Ficha de custos de acidentes

UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO

COLEGIADO DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO

DISCIPLINA; HIGIENE E SEGURANÇA DO TRABALHO

Prof. Francisco Alves Pinheiro, Dr.

Ficha de comunicação de acidentes

FICHA DE COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE[pic 1]                                                    ACIDENTE COM LESÃO                                                                                                     ACIDENTE COM DANO À PROPRIEDADE[pic 2]
1 UNIDADE	2 SETOR	3 LOCAL DO ACIDENTE
4 TIPO DE ATIVIDADE	5 HORA DO ACIDENTE _______h _________ min	6 DATA DO ACIDENTE ______/_______/________
7 DESCRIÇÃO DO ACIDENTE ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8 EMPREGADOS ENVOLVIDOS NO ACIDENTE
NOME ___________________________ ___________________________	MATRÍCULA ___________________________ ___________________________	FUNÇÃO __________________________ __________________________
9 MÁQ., EQUIP., E MATERIAIS ABRANGIDOS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	10 EXTENSÃO DOS DANOS ______________________________________________________________________________
11 PRINCIPAIS CAUSAS DO ACIDENTE ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12 INFORMANTES
NOME ___________________________	MATRÍCULA _______________________	FUNÇÃO __________________________
13 data do envio da ficha para o Setor de Segurança do Trabalho _________/ ____________/ ___________	14 Responsável pelo preenchimento Nome: _______________________ Função: ______________________ Assinatura: ____________________

UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO

COLEGIADO DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO

DISCIPLINA; HIGIENE E SEGURANÇA DO TRABALHO

Prof. Francisco Alves Pinheiro, Dr.

Ficha de cálculo do custo efetivo de acidentes

FICHA PARA O CÁLCULO DO CUSTO EFETIVO DE ACIDENTE
1 FICHA Nº ______/______[pic 3]      ACIDENTE COM LESÃO[pic 4]      ACIDENTE COM DANO À PROPRIEDADE	2 FICHA DE COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE a) Recebida em: ______/ _______/ _________ b) Unidade: ____________________________ c) Setor: _______________________________
3 LOCAL DO ACIDENTE:	4 HORA DO ACIDENTE	5 DATA DO ACIDENTE: ____/ ____/ _____
6 ACIDENTE COM LESÃO a) Nome(s) do(s) acidentado(s): __________________________________________________________________ b) Matrícula(s): ___________ c) Função: ___________________________________________________________ d) Principais causas do acidente:__________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ e) Consequências do acidente: ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ f) Tempo de afastamento: __________ g) Salário por Hora (R$): _________________________________________ h) Custo relativo ao tempo de afastamento (15 primeiros dias): Salário (R$): ________________________________                                                                                                      Encargos sociais (R$): __________________                                                                                                      Outros (R$): ___________________________ i) Observações: ___________________________________     Total 1 (R$): _______________________________
7 ACIDENTE COM DANO À PROPRIEDADE a) Máquina(s)/equipamento(s) danificados: ________________________________________________________ b) Material(s) danificado(s): _____________________________________________________________________ c) Principais causas do acidente: _________________________________________________________________ d) Custo dos reparos ou reposições: Máquina(s) e equipamento(s) (R$): __________________________________                                                          Material(s) (R$): _________________________________________________ e) Observações: ________________     Total 2 (R$): __________________________________________________
8 CUSTOS COMPLEMENTARES a) Acidentes com lesão: Assistência médica (r$): ____________________________________________________                                       Primeiros socorros (R$): ___________________________________________________                                       Outros (R$): _____________________________________________________________ b) Acidentes com danos à propriedade: Outros custos operacionais (R$): ________________________________ c) Observações: _________________   Total 3 (R$): ________________________________________________
9 CUSTO DO ACIDENTE	R$ ____________________ c = c1 + c2 + c3
10 INFORMANTES	11 RESPONSÁVEIS PELO PREENCHIMENTO

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