MODELO FICHA DE AVALIAÇÃO PODOLOGIA N°:________

FICHA DE AVALIAÇÃO PODOLOGIA N°:________

Nome: ___________________________________________ Data:____/____/________

Endereço:__________________________________N°:_________Cep:______________

Bairro:___________________________Cidade:______________________Estado:_____

Tel.Res:______________________Tel.Cel:__________________Cont.p.ajuda:_________

Data Nasc:______/______/________Sexo_( )M ( )F___Profissão:__________________

Email:_______________________________________________________________

Queixa principal:___________________________________________________________

Alérgico? ( )Sim ( ) Não substâncias?________________________________________

Faz algum tipo de dieta com acompanhamento médico? ( ) Sim ( ) Não Qual?_____________________________________

Gestante? ( ) Sim ( ) Não Amamenta? ( ) Sim ( ) Não

Ciclo menstrual regular? ( ) Sim ( ) Não D.U.M___/___/_______Método contraceptivo? ______________________

Possui algum vicio ( )Sim ( )Não Qual?________________________________________________________

Pratica atividade física? ( ) Sim ( ) Não Qual?_____________________________Frequência?_________________

Qual calçado usa para atividade física?________________________________

Passa a maior parte do tempo? ( ) Sentado ( ) em pé ( ) caminhando

N° do calçado?__________ Tipo de calçado de uso diário?_______________________________________

Faz uso de palmilha? ( ) Sim ( ) Não ( ) Ortopédica ( ) descanso

Ingestão de água ( ) Pouca ( ) Moderada ( ) Abundante

Diabetes ( ) Sim ( ) Não Taxa glicemica___________ Data da Última verificação ____/____/______

Insulina ( ) Sim ( ) Não ( ) Injetável ( ) Via oral

Dieta Hídrica ( ) Sim ( ) Não ( ) Dieta alimentar

( ) Marca Passo ( ) Hipertiroidismo ( ) Renal ( ) Eplepsia ( ) Quimioterapia/Radiotrapia

( ) Osteoporose ( ) Hipotireodismo ( ) Neoropatia ( ) Hepatite ( ) Antecedentes Oncologicos

( ) Cardiopatia ( ) Hipertensão ( ) Reumatismo