O Coaching e Mentoring

Ficha de Cadastro de Amostra

Preenchimento do Cliente
Cliente (Nome/Razão Social):
Tesalab Tecnologia em Serviços Ambientais
Endereço (Rua, número, complemento, bairro e município):
Rua Dr. Francisco Portela, nº 229 – Macaé – RJ
Contato (Nome do Responsável pela Amostra):
Sabrina Vieira
Email:	Tel (DDD e Número):	Fax (DDD e Número):
[e-mail]	(22) 988432098
Identificação da Amostra:
Fonte
Tipo:
Poço Tubular                             Poço Artesiano                            Fonte                       Outro  (Nascente)[pic 1][pic 2][pic 3][pic 4]
Em caso de poço, qual a sua profundidade?
Endereço do local de coleta (caso seja disponível, informar as coordenadas geográficas):	Data da Coleta (dd/mm/aa):
Sitio Ecológico Santo Antonio – Coord: -22,237107, -42,084377 – Glicério, reta do Frade	30/03/2023
Coletor (Nome):
Nilson Benedito da Silva
Análise de Radioatividade
Data da 1ª Coleta	30/03/2023	Horário da 1ª Coleta	11:23 h
Data da 2ª Coleta	30/03/2023	Horário da 2ª Coleta	11:26 h
Autorização de Descarte
Autorizo o descarte da amostra:                            NÃO                   Sim [pic 5][pic 6] Caso marque a opção NÃO, o cliente terá 10 dias a contar da data do envio do laudo para a retirada da amostra, senão esta será descartada pelo Laboratório.
Para emissão da Nota Fiscal
Razão Social: Tesalab Tecnologia em Serviços Ambientais
CNPJ: 03.198.929/0001-65
Inscrição Estadual: Isento
Inscrição Municipal: 16852
Endereço: Rua Dr. Francisco Portela, nº 229 – Macaé – RJ
E-mail para envio da NF: [e-mail]

Caso não necessite de nota fiscal o pagamento deve ser antecipado via Depósito Bancário através do Banco Itaú, Agência 1108, C/C 04755-4 nominal a FUNDAÇÃO PADRE LEONEL FRANCA, CNPJ 28.019.214.0001-29. Uma cópia do comprovante de pagamento deverá ser enviada ao laboratório e-mail: [e-mail].

PUC-RIO - Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro
Laboratório de Caracterização de Águas – Prof. Godoy

Rua Marquês de São Vicente, 225 – Depto de Química – Subsolo – sl. 076

Gávea - 22451-900 - Rio de Janeiro - RJ - Brasil
Tel/Fax: [phone]
Email: [e-mail]

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