Mudar modelos de gestão para mudar o hospital

MUDAR MODELOS DE GESTÃO PARA MUDAR O HOSPITAL: cadeia de apostas e engenharia de consensos.

Luiz Carlos de Oliveira Cecilio

Introdução

O autor tem tido a oportunidade de publicar uma série de trabalhos que abordam o tema da condução de processos de mudanças em hospitais, com ênfase na adoção de modelos alternativos de gestão (CECILIO 1994, 1997a, 1997b, 1999a, 1999b). O presente artigo é um esforço de acrescentar, às reflexões anteriores, questões que enfatizam mais o cotidiano do hospital, em particular algumas das características muito singulares dos seus processos de trabalho e as relações de poder que se estabelecem no interior das equipes e como estas coisas têm que ser consideradas nos processos de gestão da mudança. Centralmente, vou adotar como eixo de reflexão a idéia de que quando uma direção anuncia o desejo e a disposição de promover mudanças na sua forma de administrar ela está sinalizando para os coletivos do hospital que alguém (ela, a direção) está avaliando que algo (a qualidade do atendimento? A satisfação do usuário? A eficiência?) não está bem e, que, de alguma forma, ela (a direção) vai ter que construir algum grau de consenso em torno da necessidade de mudança. Pode parecer evidente esta afirmação, mas qualquer postura logocêntrica, não dialógica -de considerar um projeto de mudança (da direção) como evidentemente necessário e legítimo, sem considerar O OUTRO- poderá resultar no seu fracasso.

Sem desconsiderar a necessidade de reorganizações “estruturais” no “sistema de direção” e organograma, discuto a propriedade e a necessidade de se desenvolverem estratégias muito específicas direcionadas a criar -DE FORMA PRÉVIA À QUALQUER MUDANÇA DOS MODELOS DE GESTÃO- um consenso mínimo em torno do projeto de MUDANÇA PRETENDIDO PARA O HOSPITAL. Tais estratégias deverão ter em conta, sempre, os aspectos singulares da vida do hospital que apresento na forma de “pares de opostos” no ponto seguinte, sob o risco das mudanças mais formais de sistemas de direção perderem muito do seu potencial de mudança. Considero, ainda, que embora as reflexões aqui apresentadas tenham como referência experiências desenvolvidas no setor público, elas também abordam problemas existentes, em boa medida, nos hospitais privados. Esta semelhança entre hospital público e privado é destacada para reforçar a idéia - correndo o risco de pleonasmo - da força conservadora dos “instituídos” nos hospitais, em função de relações de poder tão ciosas da “manutenção”, da “não mudança” e que só podem ser entendidas, em toda a sua expressão, “aquém do hospital”, como nos alerta Foucault.

Alguns dos “pares de opostos” presentes na vida do hospital e que deverão ser considerados e trabalhados na “gestão da mudança”.

Optei para elaborar, de forma bem sintética, uma lista do que estou denominando de “pares de opostos”, uma espécie de antinomias imanentes à vida do hospital e que vão caracterizar uma espécie de “pano de fundo” em qualquer projeto mudancista. . Vale destacar que o conceito de “pares de opostos” tenta dar conta da idéia de que estes “opostos” não se anulam, pelo contrário, configuram situações mais do tipo “isso e aquilo” do que “isso ou aquilo”. Quero destacar, então, que os gerentes, nos seus espaços reais de governabilidade, têm necessariamente que buscar soluções, encontrar saídas, que contemplem tanto um como outro “oposto”, o que exige muita criatividade e aponta o desafio de pensar tanto novos arranjos institucionais como estratégias bem criativas e direcionadas dar conta, da melhor maneira possível, das mais variadas situações.

1. Modelo hospitalocêntrico versus “sistema de saúde” organizado em uma “pirâmide” de serviços de complexidade crescente. O hospital, de fato, tem funcionado como o centro do “sistema de saúde”, algo como um “buraco negro” que atrai uma grande demanda “distorcida”, que acaba sobrecarregando todos os seus serviços. Esta forma de atender contradiz todo o discurso racionalizador que pensa o “sistema” como uma pirâmide de serviços hierarquizados, com fluxos racionais de pessoas por níveis crescentes de complexidade conforme suas necessidades, na qual caberia um papel bem definido para o hospital CECILIO (1997c). Na prática, esta racionalidade não ocorre e resulta na sobrecarga de serviço para o hospital, resultando em uma grande irracionalidade da organização da atenção. Embora esta sobrecarga de demanda seja mais evidente e tensionadora nos serviços de urgência/emergência, ela também é sentida nos ambulatórios e mesmo nas enfermarias. Sem entrar nos meandros desta discussão, o que quero destacar é que a gerência do hospital deve, necessariamente, ter a capacidade de se articular “para fora”, pensar a dobra dentro/fora do hospital não como uma fatalidade contra a qual não se pode contrapor alternativas, mas como algo que pode ser construído e negociado com outras instâncias do “sistema” de saúde. Dito de outra forma, este “par de oposto” coloca o desafio para o gerente de lidar, por um lado, com a maior competência possível, com o fato inegável da força de atração do hospital e com tudo o que isto significa (o olhar para dentro) e, ao mesmo tempo, contribuir para a construção de novos fluxos e circuitos entre os serviços de saúde, de forma que se possa construir uma rede de serviços organizada para atender, de forma mais efetiva, as necessidades de atenção das pessoas. (ROVERE, 1998).

2. Autonomia do médico versus a necessidade de coordenação da direção do hospital. Conviver com a autonomia imanente à prática médica, tanto nos seus aspectos “positivos” como “negativos” (resistência à padronizações, normas e rotinas de serviço; desconsideração pelos ritmos e necessidades dos outros membros da equipe, só para dar alguns exemplos) -verdadeiros problemas quando olhados do lugar da gerência- e, ao mesmo tempo responsabilizar-se ( e ser cobrado) por uma racionalidade finalística, eficientista, de atuação coordenada de uma complexa equipe comprometida com o cumprimento de determinada missão assistencial.

3. Monopólio médico do diagnóstico e terapêutica versus fragmentação crescente dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Uma delicada função gerencial no hospital contemporâneo seria estar atento e propiciar a competente “síntese” do ato diagnóstico e da indicação terapêutica, monopólios legal e formalmente mantidos