Programa Institucional de Bolsas de Extensão

Anexo I

Edital n°004/2019 – PIBEX- UEMS

Cadastro do Acadêmico Programa Institucional de Bolsas de Extensão Divisão de Extensão – PROEC 2019

Formulário 1

Para Uso da DEX

Data29/03/2019

Cadastro N o

1. Dados Pessoais

Nome do Aluno
Ezequiel Fernandes da silva
Endereço Residencial (Rua, Número, Complemento)
rua 7 de setembro  nº2115
Bairro	CEP	Cidade/Estado
Centro	79730000	Glória de Dourados/ ms
Telefone	e-mail	Home Page
67)999196873	[e-mail]
Possui conta corrente ou poupança?	Conta corrente/poupança (agência/conta)
☐ Sim        ☒ Não	(   ) Banco do Brasil – Agência: ___________                         (   ) Conta Corrente nº: ___________                    (   ) Conta poupança nº: ___________ (   ) Caixa Econômica – Agência: ___________           (   ) Conta Corrente nº: ___________                    (   ) Conta poupança nº: ___________
CPF	RG e órgão expedidor
073.024.481-40	2.352.805/MS
	Acesso na Universidade:  ☒Vagas Gerais                  ☐Cotas para Negros                    ☐Cotas para indígenas

Informações Acadêmicas

Graduação (Curso)
Unidade (Campus)	Série
	1º Série
No. da Matrícula	Previsão de Conclusão do Curso (mês/Ano)
	11/12/21
Nome do Orientador
Simone Cândido Ensinas
Título do Projeto do orientador
Divulgação do curso de Tecnologia em Produção Sucroalcooleira no município de Glória de Dourados e Região
Eixo Temático (área da extensão)
Divulgação do curso de Tecnologia em Produção Sucroalcooleira no município de Glória de Dourados e Região
Já atuou em Extensão anteriormente?	Período (mês/ano)
☐ Sim       ☒  Não	a
Título do Projeto de Extensão Concluído

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