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Prontuário Individual

Por:   •  8/5/2017  •  Exam  •  800 Palavras (4 Páginas)  •  181 Visualizações

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INFORMAÇÕES INDIVIDUAIS:

1. NOME:_____________________________________________________________________ IDADE:______ ANOS            

2. ENDEREÇO: _______________________________________, nº  ______ BAIRRO: __________________________

     TELEFONE / CELULAR: ___________________________________________

3. ALUNO:  PRECISA DE CUIDADOS COM A SAÚDE: (    )SIM    (    )NÃO  QUAIS?  ______________________________

______________________________________________________________________________________________ .

4. INFORMAÇÕES DE MORADIA

SITUAÇÃO HABITACIONAL ( ASSINALE  com X):

RUA PAVIMENTADA     (    )SIM    (    )NÃO                                              LUZ ELÉTRICA                (    )SIM     (    )NÃO

ESGOTO                          (    )SIM     (    )NÃO                                             ÁGUA ENCANADA         (    )SIM     (    )NÃO

 (    )CASA              (     )APARTAMENTO                                                                

(    )PRÓPRIA       (     )ALUGADA/ ALUGUEL               R$ ___________

(    )CEDIDA          (     )FINANCIADA / PRESTAÇÃO     R$ ___________                        

5. BENS / ASSINALEM ABAIXO OS QUE POSSUÍREM:

(    )CARRO            (     )GELADEIRA                          (    )COMPUTADOR                       (    )MÁQUINA DE  LAVAR

(    )TELEFONE /CELULAR      (     )APARELHO DE DVD            (    )FORNO MICRO-ONDAS          (    )TANQUINHO

(    )TV            (     )NOTEBOOK/TABLET          (    )TV POR ASSINATURA             (    )INTERNET

6. INFORMAÇÕES FAMILIARES (Caso more com os pais ou outro responsável)

ESTADO CIVIL DOS PAIS:

(    )CASADOS         (    )SEPARADOS             (     )DIVORCIADOS         (     )VIÚVO (A)           (     )UNIÃO ESTÁVEL

7. COMPOSIÇÃO FAMILIAR

LISTAR TODOS QUE MORAM NA CASA (INCLUINDO O CANDIDATO)                         

INDICAR A RENDA DE TODOS QUE TRABALHAM NA CASA

                         NOME

PARENTESCO

PROFISSÃO

RENDA-BRUTA

Data de Inscrição:       /        /2017

...

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