Estudos de Caso

MATÉRIA: UROLOGIA – DR. FABIO                DATA: 24/09/2018                        PARTE 2/2

TRANSPLANTE RENAL

- Dr Fábio explica novamente a relação entre o painel e a prova cruzada.

PAINEL x PROVA CRUZADA:[pic 1]

• O painel, basicamente, mostra qual a chance do paciente ganhar um rim. Se o paciente estiver na lista e o painel for 0, quer dizer que o paciente tem anticorpos 0% contra a população, qualquer rim serve, menor chance de rejeição, tudo isso tem a vê com a prova cruzada que é o último teste.

• A prova cruzada é quando o paciente está em primeiro na fila e te um rim disponível, vai ser pego uma amostra de sangue desse paciente e um linfonodo do cara que vai doar o rim e fazem a prova cruzada. Já o painel, diz qual é a chance da prova cruzadacontra indicar o transplante.
• O painel é a previsão da porcentagem da população que é compatível com o paciente.
• INTERESSA O PAINEL DO RECEPTOR, NÃO INTERESSA O DO DOADOR.
• Do doador o que precisa saber é o ABO e o HLA.
• O que define o transplante é a prova cruzada!!!!

AVALIAÇÃO DO DOADOR VIVO:

• Ausência de patologia urinária, o doador deve estar saudável do ponto de vista urinário.
• Não pode ter doenças sistêmicas que afetam o rim, se o doador for hipertenso, por exemplo, ele não pode ser doador, pois a hipertensão pode causar nefropatias no futuro. Doador não pode ter diabetes, doenças genéticas (doença renal policística), entre outras.
• Triagem infecciosa (HIV, hepatite) e de compatibilidade. Se o doador e receptor tiverem hepatite B, pode até ocorrer o transplante, porém isso tem que ser avaliado antes.
• Arteriografia ou angio TC/RNM. Temos que estudar a parte vascular do doador vivo, observar alterações vasculares no rim, quantas artérias renais o doador tem. A circulação renal é terminal, a partir do momento em que cortamos um ramo, todo aquele território irrigado por esse ramo o paciente irá perder. Para fazermos essa observação utilizamos arteriografia ou angiotomografia.  
• Rim com artéria única e preferencialmente o esquerdo. Se pudermos escolher, sempre escolhemos o rim com uma única artéria, para não fazermos várias anastomoses, e preferencialmente o rim esquerdo, pois a veia do rim esquerdo é mais comprida, é mais fácil de realizar a anastomose.

AVALIAÇÃO DO DOADOR FALECIDO:

• Tem que ter tido morte encefálica obrigatoriamente.
• É obrigatório ter a autorização da família.
• Triagem infecciosa e de compatibilidade.
• Manutenção em UTI até a doação, processo que muitas vezes não é viável por conta da falta de recurso.

IMEDIATAMENTE ANTES DO TRANSPLANTE DEVEMOS:

• Realizar hemodiálise.
• Antibioticoprofilaxia, por conta da imunossupressão.
• Profilaxia para estrongilóides, usamos corticoide em alta dose.
• Iniciar imunossupressão geralmente uma hora antes do transplante.

TÉCNICA CIRÚRGICA:

• Todo transplante se inicia com a Cirurgia de mesa (preparação do enxerto). O enxerto é colocado dentro de uma bacia com gelo e soro, em cima de uma mesa, e você o prepara. Quando o rim é mandado ele não está preparado, o médico que realizará o transplante prepara o rim da forma que preferir. O rim vem cheio de gordura, o médico retira a gordura, pois ela estimula a imunidade, e preparam os vasos para a realização da anastomose no paciente.  
• A técnica clássica de implantação é realizada preferencialmente na fossa ilíaca. O transplante do rim não é ortotópico, o novo rim não é colocado no mesmo lugar, é colocado na fossa ilíaca do paciente.
• É realizada anastomose vascular nos vasos ilíacos, na maioria das vezes nos vasos ilíacos externos, que irrigam os membros inferiores. Temos que tomar muito cuidado, pois é um vaso de calibre grosso, o paciente pode perder a irrigação da perna se acontecer algo de errado com esse vaso.
• O implante do ureter é feito diretamente na bexiga.

TRANSPLANTE RENAL:[pic 2]

Desenho esquemático de um transplante de rim:

A veia renal do enxerto está anastomosada na veia ilíaca externa e o ureter está anastomosado diretamente na bexiga.

Esse é o transplante padrão, quando o paciente tem os vasos ilíacos externos. Há também o transplante ortotópico, quando o paciente não tem vasos ilíacos externos, porém é mais difícil.

Só retiramos os rins inativos do paciente se esses influenciarem de alguma forma no resultado do transplante. Se o paciente perde os rins por pressão alta, eles hipertrofiam, não há por que retira-los. Já um paciente que perdeu os rins por conta de pedra, esses rins podem ser um reservatório de bactérias, então são retirados. É muito raro termos que retirar os rins inativos.

O paciente não terá dor e nem cólica renal nesse novo rim, pois ele não está ligado a nenhum nervo, não tem nenhum tipo de sensibilidade a dor.

CIRURGIA DE MESA:

• Quando retiramos o rim de alguém ele sai cheio de sangue, temos que retirar esse sangue para que ele não coagular. Sempre temos que fazer uma perfusão nesse rim com uma solução, no Brasil utilizamos a solução Euro-Collins, que é a mais barata. Lavamos o rim.
• Dissecção dos vasos renais.
• Se tiverem várias artérias, realizamos uma anastomose prévia dessas artérias múltiplas, juntamos elas, realizando uma anastomose única.  
• Remoção da gordura Peri-renal.
• Dissecção do ureter mantendo bainha gordurosa, pois o ureter tem uma vascularização bem precária, se pelarmos o ureter podemos comprometer seu suplemento vascular, e ele poderá necrosar. Temos que deixar o ureter gordinho, com uma capa de gordura envolta.

DISSECÇÃO DA FOSSA ILÍACA:

• Após prepararmos o rim, preparamos o paciente.
• Realizamos uma incisão inguinal estendida (incisão de Gibson- imagem abaixo). A incisão vai da borda superior da sínfise púbica, fazemos uma incisão em forma de arco, até, mais ou menos, dois dedos da espinha ilíaca anterossuperior.  [pic 3]
• Nessa cirurgia rebatemos medialmente o peritônio, o normal é não vermos nada, intestino, tripa, entre outros.
• Acessamos diretamente o vasoretro peritoneal. Ressecamos a artéria ilíaca externa, a veia ilíaca externa e um pedaço da bexiga onde iremos implantar o ureter.
• Extra-peritonial.
• Acesso e isolamento dos vasos ilíacos.
• Acesso à bexiga (implante ureteral).

ANASTOMOSES VASCULARES:

• Primeiro a veia e depois a artéria
• Após a dissecação da fossa ilíaca implantamos o rim no receptor.
• Normalmente, começamos implantando a veia, pois a veia ilíaca é mais medial. Anastomosamos a veia renal na veia ilíaca externa, de forma término-lateral. Normalmente utilizamos o fio Prolene 5.0.
• Após anatomizamos a artéria renal na artéria Ilíaca externa, na forma término-lateral. Normalmente utilizamos um fio Prolene 6.0, mais fino.
• Em pacientes que não queremos mexer na artéria ilíaca externa podemos realizar esse processo na artéria ilíaca interna, que irriga os órgãos da pelve, na forma término-terminal.

IMPLANTE URETERAL:

• Anastomose do ureter na bexiga.
• Técnica de Lich-Gregoir (não precisamos saber esse nome).
• É uma anastomose extra vesical, implantamos o ureter de fora para dentro na bexiga.
• Sutura da parede ureteral na mucosa vesical.
• Construção de túnel submucoso (anti-refluxo). Temos que imitar o mecanismo anti-refluxo, que impede que a urina volte da bexiga para o rim.

APÓS O TRANSPLANTE:

• Paciente tem que fazer imunossupressão para evitar a rejeição.
• Avaliação periódica da função do enxerto. O enxerto vai funcionando aos poucos.
• Podemos utiliza o ultrassom com Doppler para verificar as anastomoses, se a circulação renal está boa.
• Remoção da sonda vesical após 3-5 dias, o implante já pegou, o ureter já grudou na bexiga.

COMPLICAÇÕES QUE PODEM OCORRER EM UM TRANSPLANTE:

• Trombose artéria renal
• Trombose veia renal
• Fístula ureteral
• Obstrução ureteral
• Refluxo vesicoureteral
• Linfocele
• Hematoma

TROMBOSE DA ARTÉRIA RENAL:

• Se trombosar a artéria renal o sangue não vai chegar ao rim, ocorre isquemia, que leva a necrose do rim. Em algumas horas o paciente pode perder o rim.
• Se ocorrer logo em seguida ao transplante, significa que ocorreu uma falha técnica.
• Se ocorrer após alguns dias, significa que o receptor tem uma doença vascular.
• Esses pacientes geralmente param de urinar, no ultrassom verificamos que não a fluxo renal.
• Hipotensão e estados pós-coagulantes.

TROMBOSE DA VEIA RENAL:

• No caso da veia é diferente, o sangue entra com alta pressão dentro do rim e não tem por onde sair. O rim fica bem grande, cheio de sangue e, ás vezes, acaba explodindo, rotura renal.
• O paciente para de urinar, pois o rim fica congesto.
• O paciente tem dor, pois o aumento do rim empurra o peritônio causando dor.
• O diagnóstico é feito por ultrassom Doppler.
• Nesses casos temos que remover o enxerto.
• Hipotensão e estados pós-coagulantes.

FÍSTULA URETERAL:

• É um vazamento no implante do ureter na bexiga.
• Acontece em até 10% dos transplantes, mas isso depende muito da técnica utilizada para implantar o ureter.
• Diagnóstico: paciente começa a abaular a cinta operatória, ele faz uma força, começa a vazar xixi nos pontos.  
• Quando isso acontece, para sabermos se esse líquido é xixi ou não, fazemos uma análise, colhemos ureia do sangue e dosamos a ureia do líquido, se a ureia do líquido for maior do que a do sangue é sinal que o líquido é urina, se a ureia do líquido é igual a do sangue é sinal que aquilo é linfa.
• Anastomose ureterovesical
• Para fazer o diagnóstico do “furinho” utilizamos a uretrocistografia ou TC, colocamos contraste lá dentro, e se esse mostrar que está vazando por algum lugar está feito o diagnóstico.
• Se ocorrer fístula temos que fazer um reimplante ureteral com duplo J.

LINFOCELE:

• É a complicação mais comum.
• Perto dos vasos sempre temos tecido linfo gorduroso. Linfa é sangue sem célula, é plasma. Quando preparamos os vasos removemos a gordura que está ao redor, os vasos linfáticos que estão podem ficar abertos formando uma coleção de linfas. Essa coleção de linfa forma uma “bolota” que chamamos de linfocele.
• Até um quinto dos transplantes podem formar linfocele, a maioria é bem pequena e não causa nenhum problema.
• Prevenida pela ligadura dos linfáticos, evitamos a linfocele amarrando gordurinha por gordurinha perto dos vasos.
• A clínica da linfocele é o abaulamento na ferida, que ás vezes vaza e outras não. Se ocorrer o vazamento temos um diagnóstico diferencial que é a fístula, nesse caso fazemos uma análise do líquido (linfa).
• Operamos quando há uma obstrução por compressão extrínseca, quando a linfocele é muito grande e acaba espremendo o rim.
• Operamos fazendo marsupialização aberta ou VLP.

EVOLUÇÃO:

Sobrevida do enxerto em 5 anos - se o rim estará funcionando em 5 anos::

• Em 5 anos, 81% dos rins de doador vivo ainda estão funcionando.
• No caso de doador falecido 69%. Não é uma diferença muito grande.

Sobrevida do receptor em 5 anos- se o paciente estará vivo em 5 anos:

• Depois de 5 anos, 91% dos pacientes transplantados de doador vivo ainda estarão vivos.

• E de doador falecido 81% ainda estarão vivos. Não é uma diferença muito grande também.

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