A ADMISSÃO E REGISTRO DE ENFERMAGEM

ADMISSÃO E REGISTRO DE  ENFERMAGEM

Processo de internação

Admissão: Acolher o paciente, colher dados e planejar

Internação/Transferência: Seguimento/ replanejar

Alta: Preparar autonomia

RESPONSABILIDADES E  DEVERES

Art. 25 Registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo do cuidar.

Art. 41 Prestar informações e verbais completas e fidedignas continuidade da assistência.

Art. 54 Registrar o número e categoria de inscrição no COREN e assinatura.

ADMISSÃO – CUIDADOS DE ENFERMAGEM

A enfermeira deve  estar preparada para  realizar a admissão e fazer o registro de enfermagem.

ADMISSÃO DE PACIENTE

A internação - mudança drástica na vida

Pessoa fisicamente debilitada, ela é obrigada a deixar repentinamente os seus entes queridos, o seu meio de convivência, os seus objetos pessoais, os seus hábitos. A partir daí, os problemas físicos são acrescidos pelos problemas  emocionais. O sofrimento da pessoa hospitalizada varia em  relação à própria doença e pessoa.

ACOLHIMENTO AO PACIENTE

1. Verificar se a unidade do paciente está em ordem para poder  

2. Recepcionar o paciente, agradavelmente, apresentando-lhe sua  enfermaria/ leito

3. Recolher seu prontuário e fazer apresentação do profissional

4. Acomodar o paciente e os seus pertences

5. SAE (Histórico, exame físico, DE, PE)

6. Orientar qto às dúvidas/ estar disponível

ACOLHIMENTO AO  PACIENTE

6.1. Orientar e providenciar melhor conforto para o  paciente (Ex: uso de comadres e periquito, roupas de cama, pijamas, banheiro e posto de enfermagem)

6.2. Orientar o paciente quanto às rotinas do hospital  (local e horário de banho e curativos, refeições, visita  médica e de familiares, repouso, uso de campainha e instalações sanitárias)

ADMISSÃO DO PACIENTE

A admissão de um paciente no hospital significa a sua entrada na instituição. Ao ser admitido, deve ser bem recebido, e a interação entre o paciente e o pessoal de enfermagem revestida de cordialidade e atenção. Sua primeira impressão irá inspirar-lhe confiança no tratamento e na equipe de saúde, o que contribuirá para sua recuperação mais rápida. O ato de admitir o paciente requer alguns cuidados que vão tranquiliza-lo.

Identificação e Prontuário

Ação                                                                                                                                       Ator ***

1. Organizar o prontuário em pasta de origem do leito (impressos padrão)          Escriturário

2.Identificar o paciente no quadro de identificação do                                        Escriturário e enfermeiro

posto de enfermagem, no censo e livro de registro e livro de

3. Aplicar e registrar SAE                                                                                                   Enfermeiro

4. Cumprir SAE e outras prescrições (PM: encaminhar a

via da farmácia, aprazar prescrição, iniciar medicação de                                           Equipe

5. Encaminhar pedidos de exames e pareceres                                                 Escriturário/Enfermeiro

COMPOSIÇÃO DO  PRONTUÁRIO

1. Registro (número de identificação do prontuário; dados de identificação  pessoal do paciente; data do ingresso)

2. SAE (Histórico, Exame físico, DE, PE e Evolução)

3. Evolução clínica

4. Evolução de outros profissionais

5. Pareceres e outros (indicadores de assistência)

6. Folhas de controle (sinais vitais, eliminações e ingesta)

7. Exames laboratoriais

PRONTUÁRIO DO  PACIENTE

A assistência de qualidade profissional de saúde requer informações:

1.Corretas

2.Organizadas

3. Seguras

4. Completas

5. Indispensáveis

OBJETIVOS DO PRONTUÁRIO

1. Atender a legislação vigente

2.garantir a continuidade da assistência

3. ensino e pesquisa

4. Auditoria

5. Segurança dos  profissionais

6. Segurança do  paciente

PRONTUÁRIO E  REGISTRO

A enfermagem tem um papel significativo nos dados do prontuário, pois as observações e anotações dos sinais e sintomas auxiliarão no diagnóstico e tratamento do paciente