AÇÃO ORDINÁRIA

EXCELENTÍSSIMO (A) SENHOR (A) DOUTOR (A) JUIZ (A) DE DIREITO 10ª VARA DO SISTEMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS DA COMARCA DE SALVADOR – ESTADO DA BAHIA

Ref. Processo nº  0031849-45.2018.8.05.0001

AUTORA: JOSE ROBERTO FARIAS CARDOSO

RÉU: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A

UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A., devidamente inscrita no CNPJ/MF sob o nº 04.487.255/0001-81, com sede situada na Alameda Ministro Rocha Azevedo, nº 366, Cerqueira César, Estado de São Paulo, CEP nº 01410-901, por seus advogados in fine, constituídos nos termos da procuração constante dos autos (Docs. 01 e 02), vem, perante V.Exa., com base no art. 335 e seguintes do CPC, apresentar a presente CONTESTAÇÃO aos termos da AÇÃO ORDINÁRIA, movida por JOSE ROBERTO FARIAS CARDOSO, pelas razões de fato e direito a seguir expostas:

I| PRELIMINARMENTE – DAS INTIMAÇÕES.

Inicialmente, requer que todas as intimações sejam realizadas, EXCLUSIVAMENTE, em nome do patrono Antonio Eduardo Gonçalves de Rueda, devidamente inscrito na OAB/PE N° 16.983, sob pena de nulidade, conforme regra estampada no art. 272, §5º, do Código de Processo Civil.

II| DOS FATOS ALEGADOS NA INICIAL.

Trata-se de ação proposta por José Roberto Farias Cardoso, na qual afirma ter sido submetido a procedimento cirúrgico para “exérese de lesão em boca”, sendo diagnosticado com “carcinoma basocelular sólido” (CID 80.0). Que em razão de tal diagnóstico, foi submetido a nova cirurgia para retirada do tumor no lábio superior.

Afirma que após as cirurgias, a doença voltou mais agressiva e o câncer infiltrou no músculo esquelético. Que em função da recidiva do câncer, se consultou com o Dr. Gabriel Gontijo e foi obrigado a despender a quantia de R$ 24.480,00 com o tratamento de sua doença, discriminadas abaixo:

• Consulta em 04.04.2016 no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), NF 2016/116, emitida por Gabriel Gontijo Dermatologia Ltda-ME (CNPJ nº 02.972.061/0001-46);

• Taxa hospitalar em 03.05.2016 no valor de R$ 2.280,00 (dois mil duzentos e oitenta reais), NF 2016/717, emitida por Salles Almeida Clínica Médica Eirelli – EPP (CNPJ nº 15.759.430/0002-40);

• Honorários médicos do anestesiologista Dr. Aristóteles Pereira Coimbra, CRM 28.709, em 19.05.2016, no valor de R$ 1.200,00 (um mil e duzentos reais), NF 2016/1447, emitida por Tardema Anestesiologia (CNPJ nº 07.196.720/0001- 13);

• Cirurgia Micrográfica de MOHS, em 08.06.2016, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), NF 2016/219, emitida por Gabriel Gontijo Dermatologia Ltda-ME (CNPJ nº 02.972.061/0001-46);

• Consulta em 24.11.2016 no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), NF 2016/588, emitida por Gabriel Gontijo Dermatologia Ltda-ME (CNPJ nº 02.972.061/0001-46);

Que em virtude disso, requereu à Seguros Unimed o reembolso das referidas despesas (protocolo de nº. 00070120160707281361), no entanto indeferido o reembolso.

Em razão do exposto, ingressou com a presente medida visando, em suma, a condenação da Seguros Unimed ao reembolso de R$ 24.480,00 das despesas médicas-hospitalares de 2016. Além disso, visa o recebimento de R$ 10.000,00 pelos supostos danos morais suportados.

Por fim, atribuiu à causa o valor de R$ 34.480,00 (trinta e quatro mil quatrocentos e oitenta reais).

A ré citada da ação, demonstrará nesta peça de bloqueio que não há fundamento legal para o pedido da autora, o que levará a improcedência da ação e a consequente revogação da liminar.

IV| DO MÉRITO.

IV. 1|DO CONTRATO DE SEGURO - AUSÊNCIA DE NEGATIVA – REEMBOLSO DE ACORDO COM O CONTRATO.

Inicialmente, cumpre destacar que a Ré é uma sociedade seguradora especializada em seguro saúde, nos termos do exigido pelo art. 1°, § 1°, da Lei Federal n° 10.185, de 12/02/01. Como tal, o art. 2° desta lei a enquadra como “operadora de plano privado de assistência à saúde”, que é assim definido pelo art. 1°, I, da Lei Federal n° 9.656, de 03/06/98 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde):

 “Art. 1° .....................................

I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.” (grifos acrescidos)

As Condições Gerais do Plano contratado pela Autora, redigida em conformidade com os critérios da legislação, definem o seu objeto como sendo o reembolso de despesas médicas e/ou hospitalares, prevendo a livre escolha do médico e/ou estabelecimento médico, bem como estabelecendo como o reembolso será processado. Confira-se:

1. Este Seguro tem por objetivo garantir aos Segurados, incluídos na Apólice, o reembolso (para livre escolha) ou o pagamento diretamente ao prestador dos serviços (quando utilizada a rede referenciada), dos custos assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde, previstos na Lei 9656/98, visando a assistência médica ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento, observadas as coberturas, os limites e as exclusões contratuais.

Ainda, o contrato firmado entre as partes estabelece de forma simples e sistemática como será efetuado o reembolso das despesas havidas, quando o próprio segurado optar por não utilizar a rede referenciada. Tais disposições encontram-se estampadas nas cláusulas abaixo transcritas: