Contestação home care

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA 1ª VARA CÍVEL DA VARA CÍVEL DA COMARCA DE TRÊS RIOS

UNIMED, sociedade estabelecida na Rua Bernardo, 136, Três Rios, inscrita no CNPJ sob o n. 000.000.000, endereço eletrônico [e-mail], nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE CARÁTER ANTECEDENTE, vem, mui respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, por meio de seu advogado e bastante procurador (Procuração “ad judicia” em anexo) apresentar sua CONTESTAÇÃO, pelos motivos de fato e de direito a seguir expostos:

I – SÍNTESE DA INICIAL

1. Na inicial, a autora informa que em razão de seu delicado estado de saúde foi-lhe prescrito por seu médico assistente o tratamento de “home care”. A princípio a ré autorizou o “home care”, entretanto não possui todos os tratamentos necessários para a autora.

2. Segundo a narrativa da autora, em meio ao tratamento, a ré realizou um acordo EXTRAJUDICIAL, de forma unilateral propondo o seu tratamento apenas em parte. Inconformada com tais fatos a autora ingressou com a presente ação, requerendo em sede liminar, que a ré mantivesse o tratamento “home care”, com COBERTURA COMPLETA dos pedidos médicos;

3. Em que pesem as alegações acima, conforme será demonstrado ao longo da demanda, não assiste razão à parte autora, devendo-se ser julgados improcedentes os pedidos contidos na inicial.

II – DO MÉRITO

4. A ré recebeu a solicitação da beneficiária, portadora de Alzheimer, que solicitou autorização para seu regime de assistência de “home care”.

5. A autora teve assistência domiciliar liberada segundo o histórico do sistema. Na época, havia elegibilidade técnica para assistência domiciliar sem plantão de enfermagem. Foram liberados os seguintes procedimentos: Consulta domiciliar em fisioterapia, Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório e Consulta domiciliar de enfermagem.

6. Entretanto, posteriormente, houve 3 procedimentos negados pelos motivos descritos a seguir: Consulta em domicílio, Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético e Consulta domiciliar de enfermagem

7. Em escore NEAD 12 (doc. anexo), a autora seria elegível para Média Complexidade II - 6 horas de enfermagem, mas este tipo de atendimento é utilizado somente em processo de desmame de Home Care.

8. De acordo com o Manual de Regulação, não apresenta indicação para fisioterapia domiciliar.

9. O plano não possui cobertura para terapias seriadas, visitas avulsas de profissionais e liberação de materiais/medicamentos, quando paciente não está implantado em internação domiciliar.

10. De acordo com o Manual de Regulação, novamente, não apresenta indicação para fisioterapia domiciliar.

11. Importante destacar que a decisão da ré (recusa) possui suporte em diversos documento elaborados por equipe interdisciplinar e, principalmente, na tabela NEAD, documento destinado a esse fim, qual seja, apurar a necessidade do tratamento “home care” e o tempo de assistência.