A Ficha de Cadastro

	FORMULÁRIO DE CONFIRMAÇÃO DE ATIVIDADE EM CAMPO ATUALIZAÇÃO DE CADASTRO	Conta Contrato:
Declaro, para os devidos fins, que as informações da atividade desenvolvida em campo são verdadeiras. □ Demais Rurais: ____________________________________________ (agropecuária rural ou urbana, agroindustrial, residencial rural). □ Rural Irrigante (carga exclusiva) - Atividade desenvolvida:________________________________________________ Obs: cargas específicas utilizadas no bombeamento para captação de água e adução, na injeção de fertilizantes na linha de irrigação, na aplicação da água no solo mediante o uso de técnicas específicas e na iluminação dos locais de instalação desses equipamentos. □ Rural Aquicultor (carga exclusiva) - Atividade desenvolvida:  ________________________________________________ Obs: cargas específicas utilizadas no bombeamento para captação de água e dos tanques de criação, no berçário, na aeração e na iluminação nesses locais.           □ Serviço Público de Água Esgoto e Saneamento (carga exclusiva) ________________________________________ Obs.: cargas específicas utilizadas no bombeamento para captação de água explorada por entidade pertencente ou vinculadas à Administração Direta, Indireta ou Fundações de        Direito Público da União, dos Estados, Distrito Federal ou dos Municípios.          CARGA INSTALADA:_____________________________________________
Nome:
CPF/CNPJ:		RG:	Emissor:
E-mail:		Data Nasc:	Telefone:
OBS:

Responsável: Atesto, sob as penas do artigo 299 do Código Penal Brasileiro, serem verdadeiras as informações prestadas e os documentos apresentados, estando ciente das penalidades previstas em lei.

_______________________________________                   _______________________________________________

Assinatura                                                                                         Local e Data

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	FORMULÁRIO DE CONFIRMAÇÃO DE ATIVIDADE EM CAMPO ATUALIZAÇÃO DE CADASTRO	Conta Contrato:
Declaro, para os devidos fins, que as informações da atividade desenvolvida em campo são verdadeiras. □ Demais Rurais: ____________________________________________ (agropecuária rural ou urbana, agroindustrial, residencial rural). □ Rural Irrigante (carga exclusiva) - Atividade desenvolvida:________________________________________________ Obs: cargas específicas utilizadas no bombeamento para captação de água e adução, na injeção de fertilizantes na linha de irrigação, na aplicação da água no solo mediante o uso de técnicas específicas e na iluminação dos locais de instalação desses equipamentos. □ Rural Aquicultor (carga exclusiva) - Atividade desenvolvida: ________________________________________________ Obs: cargas específicas utilizadas no bombeamento para captação de água e dos tanques de criação, no berçário, na aeração e na iluminação nesses locais.           □ Serviço Público de Água Esgoto e Saneamento (carga exclusiva) ________________________________________ Obs.: cargas específicas utilizadas no bombeamento para captação de água explorada por entidade pertencente ou vinculadas à Administração Direta, Indireta ou Fundações de        Direito Público da União, dos Estados, Distrito Federal ou dos Municípios.          CARGA INSTALADA:_____________________________________________
Nome:
CPF/CNPJ:		RG:	Emissor:
E-mail:		Data Nasc:	Telefone:
OBS:

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