Modelo de contestação - cirurgia bariátrica negada

FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS – FMU

CAMPUS LIBERDADE

CONTESTAÇÃO DE PROBLEMA PRÁTICO

Problema nº 3

Guilherme Guedes Alexandre – RA 8602810

Lucas Fonseca de Souza – RA 7997546

Luis Henrique de Oliveira Repa – RA 8062832

Rickson Garcia Casal – RA

Vitor Dimario – RA

Gabriela Rodrigues – RA

Letícia Rocha – RA

São Paulo

2017

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EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA __ VARA CÍVEL DA COMARCA DE __

Ref.: Autos nº: XXXXXXXXXXXXXXXXX

BRADESCO SAÚDE S.A., pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ/MF sob nº ______________, com sede na Rua ___________, CEP _________, na cidade de _______, no estado de __________, vem, por seu advogado _________, ao final assinado (procuração em anexo), com endereço onde recebe citações e intimações, com base no artigo 297 e seguintes do CPC, à presença de Vossa Excelência, nos autos nº XXXXXXXXXXXXX, de Ação de Obrigação de fazer com pedido liminar de tutela antecipada, que lhe move JOÃO, já qualificado nos autos aludidos, apresentar defesa em forma de CONTESTAÇÃO, pelos fatos e fundamentos de direito a seguir expostos:

I – Breve Síntese da Demanda

O Autor é beneficiário do plano de saúde da Requerida desde XX/XX/XXXX (Carteira nº XXXXXXXXX, Plano XXXXXXXXX).

         

                Alega o Autor que realizou diversos tratamentos no combate à obesidade, porém sem eficácia, sendo assim, por recomendação de seu médico requisitou à Requerida a realização do procedimento cirúrgico de Gastroplastia, denominado “cirurgia bariátrica”.

Após a solicitação, recebeu uma negativa de cobertura para realização do procedimento cirúrgico, sob a justificativa de se tratar de um procedimento estético e não contemplado no ROL da ANS de procedimentos.

                Desta forma, ingressou com a presente ação judicial objetivando a condenação da Requerida a autorizar o procedimento cirúrgico em tutela de urgência, além da cobertura total de medicamentos e acompanhamento médico.

                No entanto, a presente ação deve ser julgada totalmente improcedente, conforme será demonstrado por meio desta contestação.

II – Do Mérito

        

                O Autor objetivou a presente ação após uma negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, porém não apresenta requisitos fundamentais para a autorização do procedimento.

                Inicialmente, alega o Autor que a obesidade mórbida pode acarretar diversos distúrbios, porém não há nenhum indício ou comprovação de que o Autor é portador de algum dos distúrbios citados, portanto, observa-se que o Autor tenta distorcer a realidade fática em seu favor, em uma tentativa de favorecer sua vontade em face da pretensão da Requerida.

                Observa-se na inicial que há uma incongruência fática ao ser citado primariamente que o procedimento cirúrgico seria derivado de uma recomendação médica e posteriormente se tratar de uma solicitação médica, restando assim uma dúvida em questão da solicitação do procedimento.

                Para a realização deste procedimento, são necessários diversos laudos e exames, os quais estão incompletos na inicial apresentada pelo Autor. Uma intervenção cirúrgica de tamanho grau de complexidade exige laudo psiquiátrico, encaminhamento do nutricionista, laudo do cardiologista, entre outros não apresentados.

                Cita também o Autor que realizou diversos tratamentos no combate à obesidade mórbida, porém não há o esclarecimento do período sob o qual o Autor se submeteu aos tratamentos.

                De acordo com a Resolução Normativa nº 387/2015 em seu Anexo II, a qual está submetido o procedimento da Gastroplastia, para que a cobertura do procedimento seja obrigatória, o indivíduo deve ter obtido falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos.

                Para que o Autor faça jus ao procedimento pleiteado nesta ação, é necessário que as condições estipuladas na Diretriz de utilização (DUT), no Anexo II da RN 387/2015, abaixo apresentada, sejam cumpridas: