Portfólio 2 de AIS II ALUNO GABRIEL JARDIM PARQUE AMAZÔNIA

Lobos

Lóbulos

Giros

Fissuras A fissura longitudinal é uma depressão presente no telencéfalo ainda mais grande que a de um sulco. A principal fissura encontrada nessa região encefálica é a fissura longitudinal que separa incompletamente os hemisférios cerebrais direito e esquerdo. Isso porque o corpo caloso une tais hemisférios.

Sulcos Segundo o livro de neuroantomia clínica de Meneses, os sulcos são prolongamentos ou extensões do espaço subaracnóide na superfície cerebral, responsáveis por dividir e delimitar os giros cerebrais. Os sulcos podem ser constantes ou incontínuo. Quando o sulco é anatomicamente constante ele é chamado de fissura. Contudo, a grande maioria dos sulcos são inconstantes, porque eles

Neuroanatomia vascular básica do cérebro e espinha: o que o radiologista intervencionista geral precisa saber

Palavras chave: angiografia, radiologista intervencionista, neuroanatomia, neurorradiologista intervencionista.

Abstrato: uma sólida compreensão da anatomia vascular do cérebro e da espinha são fundamentais para o trabalho do neurorradiologista intervencionista. Conceitos chaves para a compreensão incluem a circulação colateral e anastomoses entre a circulação carótida interna e externa, o ciclo de Willis que torna-se uma rota para a inacessível circulação vascular intracraniana, e a origem do suprimento sanguíneo espinhal. Esses conceitos serão evidenciados usando exemplos de angiologia clínica acrescidos de discussões sobre embriologia e patologia.

Objetivo: ao fim deste artigo o leitor estará apto para identificar a relevância da neuroanatomia vascular e sua relação com neurointervencões básicas.

Crédito: As terapias endovasculares requerem uma compreensão completa da anatomia vascular no lugar da intervenção assim como um meio adequado e seguro. A patologia e história natural da doença e estrutura das artérias ou veias que suprem o alvo predicam a técnica e intervenção que deve ser usada durante a terapia.
O objetivo deste artigo é apresentar o leitor a anatomia neurovascular básica, e a maneira como pode ser empregada na prática clínica do dia a dia. Neurointervenções podem ser auxiliadas pelo radiologista intervencionista, como angiografia cerebral, resgate isquêmico de acidente vascular cerebral, stent carotídeo, embolização da artéria carótida (ECA) por epistaxe ou outro sangramento,e embolização  pré-operatório de tumor na coluna vertebral. As descrições anatômicas são adaptadas a estas intervenções. 

Histologia neurovascular básica

As artérias em todo o corpo são compostas por três camadas distintas. A íntima é a camada mais interna composta de uma única camada de epitélio plano. A média é a camada intermediária que consiste principalmente em músculo liso e tecido fibroso. A adventicia é a camada mais externa que inclui tecido fibroso, tecido conjuntivo frouxo, vasa vasorum,e nervos. As artérias do cérebro compartilham essa estrutura com artérias em todo o corpo, mas também possuem diferenças que valem a pena discutir.
As artérias do sistema nervoso central não possuem umalâmina elástica e são relativamente deficientes em termos de espessura das camadas histológicas médias e externas, além de uma redução na porcentagem de fibras elásticas dentro destas camadas. A transição dos vasos cervicais para cerebral ocorre onde as artérias atravessam a dura-máter. O sinal para esta transição é a artéria oftálmica(OA) na circulação cerebral anterior. O artéria cerebelar posterior inferior (PICA), que surge da artéria vertebral distal (VA), é o primeiro ramo importante da circulação cerebral posterior. As doenças da vasculatura cerebral são diferentes de outras afecções vasculares devidas em grande parte devido á diferenças estruturais das artérias cerebrais. Um interessante exemplo são aneurismas.
Aneurismas cerebrovasculares se formam nas paredes de grandes vasos esforço de que sofrem estresse. A falta relativa de tecidos constritores na parede vascular das artérias cerebrais significa que o aneurisma cerebral deve algo de sua história natural à estrutura da própria parede vascular . O estresse aplicado a uma vulnerabilidade estrutural do vaso predispõe a um enfraquecimento e ao aneurisma. Além disso, a terapia para aneurismas é baseada por esta histopatologia, ou seja, proteger o enfraquecimento da parede do vaso da pressão intravascular.Essa fragilidade, por sua vez, determina o modelo do dispositivos endovasculares que devem ser atraumáticos o suficiente para evitar perfurações , mas com tamanho suficiente para passar por um fio ou através de um microcateter no cérebro.

Anatomia vascular cérebro espinhal

O cérebro recebe sangue arterial da artéria carótida bilateral interna (ICA) e VA. O ICA transporta sangue para a circulação cerebral anterior e média e artérias cerebrais anteriores secundárias; O VA carrega sangue para a circulação posterior e à artéria basilar (BA) e artérias cerebrais posteriores (PCAs). A circulação anterior e posterior comunicam-se através do Círculo de Willis pelsas artérias comunicantes posteriores e anteriores (►Fig.1). Esta dinâmica teoricamente permite que a perfusão cerebral continue através de casos de trauma ou doença para uma ou mais artérias, irrigando essa região. Um círculo de Willis completo só é visto apenas em até 24% dos indivíduos.As estruturas perfundidas pela circulação anterior incluem partes evolutivamente mais jovens do cérebro, incluindo o neo-córtex dos hemisférios cerebrais. Essas estruturas são altamente sensíveis à isquemia e reperfusão hemorrágica ocorre entre 6 a 8 horas após o início dos sintomas. Estruturas perfundidas pela circulação posterior incluem o tronco encefálico e o cerebelo que pode ser mais resistente à isquemia e à seqüelas do infarto. Infarto na circulação posterior pode levar à síndrome de "lock-in", na qual quase todos ações voluntárias, bem como a função involuntária do diafragma durante a respiração é prejudicado. No entanto, o cérebro ainda está ciente dos arredores do paciente devido à continuação da função visual e sistemas auditivos, bem como a preservação da integração cortical superior . Por causa disso, as tentativas de reperfundir a circulação posterior durante um AVC isquêmico não é tão limitado pelo tempo desde o início dos sintomas.

Figura 1

Anatomia do círculo de Willis: imagem renderizada em volume de superfície a partir de uma tomografia computadorizada angiografia (CTA) que mostra a comunicação arterial anterior (seta negra) e comunicação posterior bilateral(setas brancas). A orientação é como se o cérebro tivesse sido removido e estamos olhando para dentro do crânio de cima.

Artéria carótida interna e comum

A artéria carótida comum direita (CCA) surge da artéria braquiocefálica direita (BCA) na maioria dos pacientes. A BCA é o primeiro dos grandes vasos a partir do arco aórtico na maioria dos indivíduos. A origem da variante da CCA diretamente do arco aórtico ocorre em 3% da população, observada em pacientes com origem aberrante do artéria subclávia direita (SCA) . O CCA esquerdo surge diretamente fora do arco aórtico e é o segundo dos grandes vasos a fazer isso; Os VAs direito e esquerdo surgem de seus SCA respectivos na maioria dos pacientes. O VA esquerdo pode ser visto a partir do arco aórtico entre o CCA esquerdo e SCA em 6% dos indivíduos. O CCA se bifurca nas divisões interna e externa ao nível da segunda ou terceira vértebra cervical. Os ramos da ECA (artéria carótida externa) irrigam o rosto, couro cabeludo e pescoço, enquanto a ICA (artéria carótida interna) transporta sangue para o cérebro.Várias anastomoses clinicamente importantes existem entre os ramos da ECA e os ramos intracranianos da ICA. Mais uma vez, essas conexões permitem que a perfusão cerebral continue através de ramos colaterais em caso de trauma ou doença para uma ou mais artérias que irrigam esse território. Essas conexões estão sempre presentes, mas podem não ser evidentes na angiografia a menos que exista uma patologia. O principal deles é a conexão entre a artéria maxilar interna (IMAX)e o OA, a IMAX e as artérias dos forames redondo e oval, a artéria faríngea ascendente e o tronco lateral inferior e a artéria temporal superficial e o OA.
Tendo em mente que essas anastomoses sempre existem, é menos importante memorizar os nomes dos ramos envolvidos e mais importante estar atento à possibilidade que as injeções na circulação da ECA podem induzir a formação de vasos intracranianos colaterais. Em geral, se os vasos intracranianos não opacificarem durante a angiografia da carotida externa, é improvável que uma embolização da carótida externa não seja percebida no exame. Uma embolização grave, entretanto, deve ser evitado em todos os momentos, pois isso pode resultar em refluxo de partículas, oclusão abrupta do ramo externo ,e aumento do fluxo através de colaterais angiograficamente ocultas. Aumento do fluxo através desses colaterais é mais comum no final de um procedimento de embolização quando pode haver uma queda precipitada no fluxo retrógrado nas áreas embolizadas. O ICA pode ser subdividido em segmentos com base na anatomia circundante. Existem vários sistemas de numeração para os segmentos da ICA que podem levar à confusão e, portanto,recomenda-se evitar estes , usando descritores anatômicos. Desta forma, podemos falar sobre a ICA cervical,a parte petrosa , a carótida cavernosa e a carótida supraclinoide.(►Fig. 2).Com frequência observa-se que a ICA não possui ramificações, isto não é verdade. Existem pequenos, mas clinicamente significativos ramos da ICA que são rotineiramente identificados na angiografia, incluindo a artéria vidiana ou pterigoidea, que surge do segmento petroso horizontal, e o segmento inferolateral e troncos meningo-hipofisários que surgem da carótida cavernosa. Esses ramos foram mencionados anteriormente como importantes caminhos colaterais anastomóticos da circulação extracraniana para intracraniana.
Obs: artéria cavernosa petroso e vidiana podem ser chamadas de segmento petroso e segmento vidiano.
A OA é o primeiro ramo intradural do ICA e portanto, tem um significado clínico único. Aneurismas na ou acima da OA pode resultar em hemorragia subaracnóidea e exigem, portanto, de uma intervenção cirúrgica ou de uma investigação clínica cuidadosa. Os aneurismas abaixo da OA não causarão hemorragia subaracnóidea e, portanto, geralmente não são tratados a menos que eles causem outros problemas como fístulas na carótida cavernosa ou paralisias do nervo craniano. A ICA em sua parte terminal se bifurca na origem da artéria cerebral média (MCA) e artéria cerebral anterior (ACA).A localização das doenças desses vasos é descrita grosseiramente com referência à ordem de derivação do vaso, de modo que a primeira ordem ou vaso mais próximo, é indicado pelo número "1"Os vasos de segunda ordem são designados "2", e assim em diante (►Fig. 3).A ACA cursa medialmente, e transforma-se em cefálica e posterior entre os hemisférios cerebrais. Os ramos direito e esquerdo da circulação cerebral anterior estão conectadas através da artéria comunicante anterior. Essa artéria conecta os dois ACA uns aos outros e define a transição da primeira para a segunda porção da ACA.

Figura 3:Anatomia da circulação anterior: angiografia carotída interna direita AP (Antero posterior) mostrando divisões das artérias cerebrais anteriores (A) e médias (M). Há refluxo nos ramos externos também.
Figura2:Anatomia cervical da artéria carótida interna: angiografia mostrando segmentos anatômicos da arteria carótida interna. Observe que há uma oclusão quase completa da artéria carótida externa devido a uma lesão fortemente calcificada (seta negra aberta).A seta branca aberta denota a artéria oftálmica.

O MCA cai lateralmente na fissura silviana. Bifurca em sua extensão lateral antes de percorrer a porção posterior e cefálico dentro da fissura. A transição entre o os segmentos M2 e M1 ocorrem na bifurcação. A MCA é a mais frequentemente artéria envolvida no AVC isquêmico e a terceira artéria mais comumente afetada no aneurisma,distinções que tornam a MCA a mais comumente artéria caterizada no cérebro. O segmento M1 dá origem a perfurações lenticulostriate(não achei tradução), que terminam suprindo arteríolas nos gânglios basais e na cápsula interna. A falta de colaterais nessas estruturas as tornam particularmente vulneráveis a hemorragia de reperfusão no AVC isquêmico.A MCA também fornece a maior parte do sangue dos hemisférios cerebrais.

Artéria vertebral e basilar

As VAs fornecem a circulação posterior do tronco encefálico,hemisférios cerebrais e hemisférios cerebrais posteriores.Essas artérias geralmente surgem dos SCA bilateralmente. Segmentos anatomicos do AV do proximal ao distal incluem o segmento extraóseo (V1), o segmento foraminal (V2), o segmento extraespinhal (V3) e o segmento intradural (V4)(►Fig. 4).Ao ascender na porçao posterior do pescoço , eles entram no forame transversal vertebral na massa lateral da vértebra cervical C6 a C2. O segmento foraminal da VA dá origem a numerosos ramos musculares, mas não a grandes ramificações nomeadas. Acima do nível C1, o VA passa pela dura-máter no forame magno e dá origem a PICAs, que são os primeiros ramos intradural dos VAs,antes de anastomozar na linha média em frente ao tronco encefálico como a BA. A BA irriga o rartérias cerebrais antero-inferior, os perfuradores do tronco encefálico, o artérias cerebrais superiores e, finalmente, as PCAs (►Fig. 5). A  artéria da espinha dorsal anterior do segmento cervical surge das VA distais.O maior dos dois VAs às vezes é denotado como"Dominante", tornando-se conhecida como um sistema vertebrobasilar dominante esquerdo. Variantes comuns do sistema vertebrobasilar distal inclui a terminação VA e a PICA, com origem conjunta do ramo ipsilateral posterior inferior e artérias cerebrais inferiores anteriores e suprimento contralateral para as artérias cerebrais.

Artéria Carótida Externa
A circulação carotídea externa inclui várias arterias de resistência elevada irrigando o rosto e couro cabeludo. O CCA bifurca-se no pescoço ou ligeiramente abaixo do ângulo da mandíbula. Os ramos da ECA incluem os ramos arteriais lingual, facial,IMAX, faríngeo ascendente, auricular posterior e temporal superficial(►Fig. 6). O IMAX é essencialmente o ramo terminal da ECA e é importante na epistaxe. Esta artéria dá origem à artéria medial meníngea (MMA); o MMA possui uma curva característica de 90 graus e projeção lateral na angiografia, e o trunfo de segurança da IMAX contra a embolização da artéria inclui evitar o refluxo intracraniano através desta artéria.

Anatomia vascular espinhovertebral
Abastecimento de sangue arterial para o corpo vertebral e discos intervertebrais provêm das artérias radiculares. Essas artérias são ramos dos segmentos artériais intercostal e lombar no tórax e no abdômen, e dos VAs na região cervical. As artérias radiculares entram na coluna vertebral através do forame neural intervertebral. A íntima associação entre o fornecimento de sangue ao corpo vertebral e a medula espinhal é destacada por um infarto concomitante a ambas as estruturas anatômicas após a interrupção de fornecimento de sangue (►Fig. 7). A presença isquemia do corpo vertebral, indicada por sinal anormal no STIR (recuperaçao invertida curta tau/tradução literal), é um sinal secundário útil em casos com achados sutis ou tardios de isquemia medular. A proximidade entre as artérias radiculares e as veias dentro dos limites do forame neural está relacionado a patogênese das malformações arteriovenosas da medula espinhal.Estas malformações são muitas vezes o resultado de traumas inócuos relacionado com alterações degenerativas na coluna vertebral. A artéria e a veia radiculares tornam-se interconectadas no limite do forame neural e a hipertensão venosa causa progressivamente uma isquemia da medula espinhal.Uma vez dentro do canal espinhal, as artérias radiculares passam pelo espaço peridural de lateral à medial ao longo da margem posterior do corpo vertebral e ramos para suprir seus alvos anatômicos. Os ramos somáticos irrigam o disco e osso da coluna vertebral, enquanto o ramo radicomedular irriga a medula. Em geral, o disco intervertebral é mais vascular do que o corpo vertebral adjacente e, portanto, existe uma concentração de vasos nos discos e placas da extremidade dos ossos. Esta concentração discocentral de vasos leva ao fenômeno de duplo fornecimento de sangue para cada corpo vertebral que surge nos espaços acima e abaixo do disco. Esta relação anatômica carreia a consideração técnica para a embolização do suprimento de sangue acima e abaixo do nível de uma metástase vertebral hipervascular para minimizar a hemorragia durante uma intervenção cirurgica.

A medula espinhal recebe tanto suprimento de sangue anterior como posterior das suas artérias espinhais respectivas.O ensino clássico observa que as artérias espinhais anteriores são numericamente inferiores e recebem menos irrigação colateral, e portanto, danos a esses vasos representam um maior risco de lesão neurológica. Embora as investigações recentes refutem essa explicação simplista, as relações anatômicas corroboram essa teoria. Existe uma artéria espinhal anterior contínua encontrada na linha média na superfície ventral da medula. O fornecimento de sangue para esta artéria vem de ramos bilaterais da VA distal bem como uma única arteria radiculomedular anterior dominante ou uma artéria radiculomedular anterior em conjunção com várias artérias radiculomedular anteriores na região lombar baixa ou na região torácica. Os vasos que fornecem sangue à espinha dorsal anterior é encontrada nas regiões cervical e lombar da medula espinhal. O suprimento mais caudal muitas vezes perfunde dois-terços do cordão e carrega o nome Adamkiewicz.A artéria de Adamkiewicz é mais comum no Nível L1 (entre T9-L5) e surge da esquerda para a linha média em> 60% dos pacientes. Ao contrário do ensino clássico que a artéria de Adamkiewicz é uma artéria terminal sem colateralização, estudos clínicos e de cadáveres humanos, bem como modelos de animais apoiam o conceito de uma rica rede colateral para Adamkiewicz e a artéria vertebral anterior.As artérias espinhais posteriores são maiores em número e mais ricas em colateralização do que a artéria espinhal anterior, e portanto, lesões neurológicas resultante de danos vasculares nas artérias espinhais posteriores é muito menos comum. As artérias espinhais posteriores são emparelhadas e paramedianas ao longo da medula. Eles recebem sangue das artérias vertebrais, 10 a 20 artérias radiculares posteriores e colaterais da arteria espinhal posterior no conus medullaris(?). As artérias raramente são visualizadas em angiografia e tende a ter um aspecto ou configuração "cruzada".A artéria de Adamkiewicz (arteria radicular magna) tem uma configuração clássica de "loop hairpin" que é devido ao crescimento diferente da coluna vertebral e da medula espinhal. A artéria perfura as meninges ao nível do disco primitivo durante o desenvolvimento embriológico inicial.No entanto, à medida que o embrião se alonga, a coluna vertebral alonga-se mais rapidamente e em maior medida do que a medula espinhal de modo que a medula termine no nível de T12 ou L1 no indivíduo maduro. Esse crescimento faz com que a artéria espinhal forneça acima do nível original de seu suprimento de sangue e forme o curso característico da artéria com o cume do "hairpin" coincidindo com o local onde a artéria perfura as meninges. Ocasionalmente, a artérias posteriores da espinha dorsal terão a mesma aparência, mas serão localizado fora da linha média.
Uma compreensão completa da anatomia neurovascular é crucial para o desempenho seguro de uma neurointervenção básica. As intervenções intracranianas incluem a restauração de fluxo sanguineo durante um AVC isquêmico e embolização préoperatória dos meningiomas (abordados em outro lugar nesta edição). O MCA é o vaso mais comumente afetado em unacidente vascular encefálico isquêmico. A embolização da carotida extracraniana é frequentemente empregada no manejo da hemorragia aguda na cabeça e pescoço, como é o caso da epistaxe. O radiologista intervencionista deve estar ciente da existência de colaterais extracranianos e intracranianos na circulação carotídea e utilizar técnicas de embolização segura para evitar complicações. As intervenções da coluna são mais frequentemente empregadas durante a realização da embolização pré-operatória para prevenir perda significativa de sangue durante a ressecção de metástases vasculares para a coluna vertebral. Os radiologistas devem estar cientes do fornecimento de sangue para a coluna vertebral e para a medula espinhal e devem olhar para o fluxo colateral para a medula, evitando embolizacoes tumorais.

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