1º obstáculo: subfinanciamento federal

Os obstáculos

1º Obstáculo: O subfinanciamento federal

Em 1.980, o governo federal participava com 75% do financiamento público na saúde, e os Estados e Municípios com 25%. Desde então, e especialmente após novo pacto federativo constitucional de 1.988, os municípios e Estados vêm assumindo suas novas e maiores responsabilidades, e somados, elevaram sua participação de 25% para 54% do total do financiamento público da saúde, o mesmo não ocorrendo com a União, cuja participação porcentual caiu de 75% para 46%. A supressão da contribuição previdenciária em 1993, a substituição de fontes com a criação da CPMF em 1.996 e o cálculo da parcela federal com base na variação o PIB em 2.000, estruturaram o subfinanciamento federal. Em 1.999 o governo federal com taxas de juros estratosféricas, obriga os estados e municípios a limitarem gastos na área social, reservando pelo menos 13% dos orçamentos dos estados e municípios de maior porte para a renegociação de dívidas, e a seguir, com a Lei de Responsabilidade Fiscal, compelir os municípios a limitar gastos com pessoal, substituindo-os por "terceiros": cooperativas, ONG, OS, etc. Isto mantém o Brasil entre os países que menos recursos públicos coloca por habitante em cada ano, e menor porcentagem de recursos públicos para saúde, no PIB. Dados da Organização Mundial da Saúde, usando valor de dólar calculado para comparar os países, revelam para 15 países que implementam sistemas públicos de saúde de qualidade e universais, a média é de 2.530 dólares públicos por habitante ao ano, enquanto no Brasil estamos com 385, perdendo até para a Argentina, Chile, Uruguai e Costa Rica. Em 1.981, 70% dos atendimentos de saúde em nosso país tinham financiamento público, que foi caindo até 60% em 2.008, apesar da vigência do SUS a partir de 1.990. Nossas históricas desigualdades regionais, agravadas durante a ditadura, foram, na saúde, agravadas com este severo subfinanciamento3-6.

Consequências do 1º Obstáculo

1º Desinvestimento em equipamentos diagnósticos e terapêuticos e em tecnologia nos serviços públicos, da Atenção Básica e Assistenciais de Média Complexidade que resulta em oferta desses serviços para a população, 4 a 7 vezes menor do que a oferta desses equipamentos e tecnologias para os consumidores de planos privados. Este desinvestimento por outro lado, levou a um crescimento desproporcional e anômalo dos serviços privados complementares no SUS (contratados e conveniados), hoje, por volta de 65% das internações e 92% dos serviços de diagnóstico e terapia, que são remunerados por produção (fatura) mediante complexa e perversa tabela de procedimentos e valores. Por isso, esses serviços perderam seu caráter complementar, tornando-se o centro nervoso do sistema. Tudo isso conflita com as diretrizes legais do SUS e confunde (ou desvia) a evolução de parceria histórica de excelente potencial com a rede das Santas Casas e outras entidades de saúde sem fins lucrativos, em função das necessidades da população e da atenção integral à saúde3,7,8.

2º Drástica limitação do pessoal de saúde e desumana precarização das relações e da gestão do trabalho em saúde. Do pessoal terceirizado, hoje estimado em mais de 60% dos trabalhadores de saúde do SUS, e também dos estatutários e dos celetistas públicos, todos nivelados por baixo na remuneração, nos planos de carreiras inexistentes ou precários, nas condições de trabalho, na educação permanente e na participação na gestão. A limitação do quadro próprio de pessoal, imposta pela lei da Responsabilidade Fiscal às Prefeituras, é parte estrutural deste quadro. Esta segunda consequência é a causa estrutural do predomínio dos interesses do pessoal de saúde sobre as necessidades e direitos da população usuária, no que se refere aos critérios de filas de espera, dos agendamentos de exames, consultas, encaminhamentos, internações, retornos, etc., assim como das requisições de exames, das prescrições terapêuticas, e do cumprimento dos horários de trabalho, e da assiduidade9.

3º O sub-financiamento federal atinge os três níveis de atenção de forma desigual: muito mais a Atenção Básica (AB), menos a assistência de média complexidade (MC) e quase nada na alta complexidade (AC). Os valores (corrigidos pelo IGPM) dos repasses federais para a AB (PAB fixo e variável) e para o SAMU entre 1.998 e 2.010, tiveram queda que variou de 30% a 50%. Os valores (corrigidos pelo INPC) dos repasses federais para a assistência de MAC entre 1.995 e 2.012, tiveram seus per-capitas elevados em 43%, enquanto para a AB (PAB fixo), em apenas 1,1%. Em outras palavras, em 1.995 o MS gastou com a MAC, 5,4 vezes mais do que gastou com a AB, e em 2.012 está gastando 7,7 vezes mais. É imperioso o aporte de recursos novos e crescentes para a AB e a MC simultaneamente, ao contrário de penalizar os dois, e mais AB que a MAC. Além da desigualdade nos níveis de atenção, os repasses federais aos Estados e Municípios são ainda fragmentados por programa e projeto federal, e não globais segundo as metas do planejamento municipal, regional e estadual, o que mantém o modelo convenial e não das relações constitucionais4,5,10.

Somente este grande subfinanciamento já impede prosseguir no cumprimento das diretrizes constitucionais. O conjunto dessas três consequências leva à chamada privatização por dentro do SUS, isto é, o peso de interesses privados e pessoais dentro do sistema público, no processo da oferta de serviços.

2º Obstáculo

Subvenção Crescente com Recursos Federais ao Mercado dos Planos Privados de Saúde. Esta subvenção vem sendo realizada por meio de: a) renúncia fiscal ou gastos tributários (isenções e deduções no recolhimento de tributos de empresas, indústria farmacêutica e consumidores na saúde), b) cofinanciamento público de planos privados de saúde aos servidores federais do Executivo, Legislativo e Judiciário, incluindo as Estatais, e c) não ressarcimento obrigado pela Lei 9656/1.998. O valor dessa subvenção ao mercado da saúde corresponde hoje por volta de 30% do faturamento anual do conjunto das empresas de planos privados de saúde, o que está perto da metade dos gastos anuais do Ministério da Saúde. Somente os gastos tributários vêm crescendo nominalmente por ano, em velocidade 10 a 20% maior que o crescimento nominal dos gastos do Ministério da Saúde. É o que se pode chamar de privatização por fora do SUS, isto é, o sistema privado externo ao SUS, que fatura nas mensalidades dos consumidores e nas subvenções públicas, e que falsamente proclama