A FICHA DE AVALIAÇÃO GERAL

                                                                                                FICHA DE AVALIAÇÃO[pic 1]

INFORMAÇÕES PESSOAIS:                                                                           

Data de Hoje:___/___/___

Nome Completo:

CPF:                                                               RG:                                              Data de Nascimento: ____/___/_____  Idade:

Endereço Completo:                                                                                                                                 CEP:

Bairro:                                                            Cidade/UF:                                                    Celular:

E-Mail                                                                                       Est. Civil:                                                  Profissão:

Como nos conheceu?

Emergência Nome:                                                                                           Contato:                                                       Hospital:

ANAMNESE:

Pele:    1. TIPO:  ( ) normal  ( ) oleosa  ( ) seca  ( ) mista

        2. Fototipo:  ( ) muito clara  ( ) clara  ( ) neutra  ( ) morena  ( ) negra

Alergia	(  ) sim  (  ) não	Tatuagem	(  ) sim  (  ) não
Aspirina – 5 dias	(  ) sim  (  ) não	* Anemia	(  ) sim  (  ) não
Cardiopatia	(  ) sim  (  ) não	* Hemofilia	(  ) sim  (  ) não
Circulatório	(  ) sim  (  ) não	* Câncer	(  ) sim  (  ) não
Depressão	(  ) sim  (  ) não	* HIV +	(  ) sim  (  ) não
Epilepsia	(  ) sim  (  ) não	* Marca Passo	(  ) sim  (  ) não
Herpes	(  ) sim  (  ) não	* Amamentando	(  ) sim  (  ) não
Hipertensão	(  ) sim  (  ) não	* Diabetes	(  ) sim  (  ) não
Menstruada	(  ) sim  (  ) não	* Glaucoma	(  ) sim  (  ) não
Problema renal	(  ) sim  (  ) não	* Grávida	(  ) sim  (  ) não
Problema respiratório	(  ) sim  (  ) não	* Hepatite	(  ) sim  (  ) não
Fumante	(  ) sim  (  ) não	Tendências a queloides	(  ) sim  (  ) não
Método anticoncepcional	(  ) sim   (  ) não	Pele esta bronzeada	(  ) sim  (  ) não
Uso constate de protetor solar	(  ) sim   (  ) não	Intestino regular	(  ) sim  (  ) não

* Informações com asterisco informadas sim, impedem o cliente de realizar o procedimento sem autorização médica. Glaucoma impede procedimento somente nas pálpebras.

Tratamento médico ou medicação? (  ) sim  (  ) não   Qual?	Tratamento profundo de pele recente? (  ) sim  (  ) não   Qual?
Faz uso de algum produto na região a ser tratada? (  ) sim  (  ) não   Qual?	Já fez algum tratamento estético anteriormente na região? (  ) sim  (  ) não   Qual?
Já fez tratamento hormonal? (  ) sim  (  ) não   Qual?	Já fez tratamento hormonal? (  ) sim  (  ) não   Qual?
Faz uso de algum emagrecedor via oral? (  ) sim  (  ) não   Qual?	Ingere líquidos com frequência? (  ) sim  (  ) não
Tem muita exposição solar? (  ) sim  (  ) não	Pratica atividade física? (  ) sim  (  ) não   Quantas vezes na semana ?
Costuma passar muito tempo sentado(a)? (  ) sim  (  ) não	Tipo de alimentação? (  ) hipercalórica  (  ) normal  (  ) hipocalórica
Já fez cirurgia plástica? (  ) sim  (  ) não   Qual?	Possui alergias? (  ) sim  (  ) não   Qual?

...