A Solicitação de Tratamento

São Paulo 01/04/2015

Paciente: Médico –

Procedimentos

Qtd R$ Valor Unitário R$ Valor Total

Radioterapia Tridimensional de pulmão 1 R$ 14.905,58 R$ 14.905,58

Tomografia Computadorizada com contraste 1 R$ 1.688,24 R$ 1.688,24

Valor da Estimativa: R$ 16.593,82 Formas de Pagamento – A vista ou 5X sem juros no cartão de crédito ou no cheque.

Esta estimativa foi baseada nas informações fornecidas pelo médico responsável e em procedimentos similares realizados no hospital.

Como se trata de uma estimativa a conta será cobrada pelo valor gasto durante o atendimento, não constituindo em acordo ou dever por parte do hospital em cobrar o valor estimado.

Não serão inclusos nesta estimativa: materiais consignados e especiais não descritos pelo médico, hemoterapia, sadts, anátomo patológico, medicamentos, fisioterapias, intercorrências e procedimentos concomitantes não informados pelo médico.

Validade deste orçamento: 30 dias.

São Paulo 01/04/2015

Procedimentos

Qtd R$ Valor Unitário R$ Valor Total

Radioterapia Tridimensional de pulmão 1 R$ 14.905,58 R$ 14.905,58

Tomografia Computadorizada com contraste 1 R$ 1.688,24 R$ 1.688,24

Valor da Estimativa: R$ 16.593,82 Formas de Pagamento – A vista ou 5X sem juros no cartão de crédito ou no cheque.

Esta estimativa foi baseada nas informações fornecidas pelo médico responsável e em procedimentos similares realizados no hospital.

Como se trata de uma estimativa a conta será cobrada pelo valor gasto durante o atendimento, não constituindo em acordo ou dever por parte do hospital em cobrar o valor estimado.

Não serão inclusos nesta estimativa: materiais consignados e especiais não descritos pelo médico, hemoterapia, sadts, anátomo patológico, medicamentos, fisioterapias, intercorrências e procedimentos concomitantes não informados pelo médico.

Validade deste orçamento: 30 dias.

Atenciosamente De acordo:

CPF:

Assinatura:

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