A Solicitação de Tratamento
Por: camilajeniffer • 23/9/2015 • Relatório de pesquisa • 383 Palavras (2 Páginas) • 134 Visualizações
São Paulo 01/04/2015
Paciente: Médico –
Procedimentos
Qtd R$ Valor Unitário R$ Valor Total
Radioterapia Tridimensional de pulmão 1 R$ 14.905,58 R$ 14.905,58
Tomografia Computadorizada com contraste 1 R$ 1.688,24 R$ 1.688,24
Valor da Estimativa: R$ 16.593,82 Formas de Pagamento – A vista ou 5X sem juros no cartão de crédito ou no cheque.
Esta estimativa foi baseada nas informações fornecidas pelo médico responsável e em procedimentos similares realizados no hospital.
Como se trata de uma estimativa a conta será cobrada pelo valor gasto durante o atendimento, não constituindo em acordo ou dever por parte do hospital em cobrar o valor estimado.
Não serão inclusos nesta estimativa: materiais consignados e especiais não descritos pelo médico, hemoterapia, sadts, anátomo patológico, medicamentos, fisioterapias, intercorrências e procedimentos concomitantes não informados pelo médico.
Validade deste orçamento: 30 dias.
São Paulo 01/04/2015
Procedimentos
Qtd R$ Valor Unitário R$ Valor Total
Radioterapia Tridimensional de pulmão 1 R$ 14.905,58 R$ 14.905,58
Tomografia Computadorizada com contraste 1 R$ 1.688,24 R$ 1.688,24
Valor da Estimativa: R$ 16.593,82 Formas de Pagamento – A vista ou 5X sem juros no cartão de crédito ou no cheque.
Esta estimativa foi baseada nas informações fornecidas pelo médico responsável e em procedimentos similares realizados no hospital.
Como se trata de uma estimativa a conta será cobrada pelo valor gasto durante o atendimento, não constituindo em acordo ou dever por parte do hospital em cobrar o valor estimado.
Não serão inclusos nesta estimativa: materiais consignados e especiais não descritos pelo médico, hemoterapia, sadts, anátomo patológico, medicamentos, fisioterapias, intercorrências e procedimentos concomitantes não informados pelo médico.
Validade deste orçamento: 30 dias.
Atenciosamente De acordo:
CPF:
Assinatura:
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