ANAMNESE OCUPACIONAL e DIAGNÓSTICO SITUASIONAL CIPA

Colocar Logo Empresa	ANAMNESE OCUPACIONAL
EMPRESA:
Endereço da Empresa:
Identificação do trabalhador	Nº de Matrícula:
Nome:	Sexo: ▢M    ▢F
Data de Nascimento:     /     /	Telefone Fixo:	Cel:
Endereço completo:
Complementação:	Portador de alguma deficiência: ▢ Sim  ▢ Não  Qual:
E-mail:
Naturalidade:	UF:	Data de admissão:      /     /
RG:	CPF:
CNH:	OUTRO:
Renda individual: (   ) Satisfatória   (   ) Insatisfatória	Escolaridade:                                 (   )Nível Méd. Comp. (   )Sup. Inc.      (   )Sup. Comp. (   ) Pós-Graduado Inc. (   ) Pós. Compl	Estado Civil:     (   )solteiro(a)           (   )casado(a)     (   )viúvo(a)              (   )divorciado(a)   (   )União estável     (   )outro
ANAMNESE OCUPACIONAL
História Ocupacional Pregressa
Empresa	Setor	Cargo e Função	Período	Riscos Ocupacionais	EPI /EPC/PRODUTO/SERVIÇO
					▢Não   ▢Sim Especificar:________________________
					▢Não   ▢Sim Especificar:________________________
Observações:
História Ocupacional Atual
Setor:	Cargo:	Função:
Tempo na Função:      anos       meses	Mudou de Função desde o último exame?     ▢Não          ▢Sim
Regime de Trabalho: ▢ Turno         ▢Diurno       ▢ Noturno      ▢ Variável
Descrição das atividades desenvolvidas:______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Observação:
Perigos / Fatores de risco existentes no ambiente de trabalho: (Dados importados da planilha de identificação de perigos e avaliação de riscos, procedimento/produtos/serviços.)	Especificar:
Químicos:	▢ Poeiras      ▢Névoas   ▢ Produtos químicos: Sabão, detergente...
Físicos:	▢ Ruído         ▢ Frio         ▢ Calor   ▢ Umidade
Biológicos:	▢ Fungos  ▢ Bactérias
Ergonômicos:	▢ Posturas Inadequadas   ▢ Movimento Repetitivo ▢ Mobiliário Inadequado    ▢Esforço Físico ▢ Iluminação Inadequada
Acidentes/Mecânicos:	▢ Arranjo Físico Inadequado   ▢ Animais peçonhentos ▢ Maquinas e Equipamentos com defeito ▢Eletricidades  ▢ Piso quebrado   ▢ Outras Situações que levam ao acidente
Observações quanto a produtos ou serviços :
Acidente de Trabalho/Doença Ocupacional:          ▢ Sim        ▢ Não
▢Acidente de Trajeto  ▢Doença Ocupacional	Período Ocorrido (provável) ______mês/ ______ano
Houve afastamento?:                         ▢ Sim  ▢ Não	Tempo de Afastamento                ____
Houve Emissão de CAT            ▢ Sim   ▢ Não	Houve Encaminhamento ao INSS?    ▢ Sim          ▢ Não
Descrição:
Antecedentes Familiares
Patologia	Grau de Parentesco	Patologia	Grau de Parentesco
▢ Hipertensão		▢ Patologias Psiquiátricas
▢ Diabetes		▢ Patologias do Sist.Respiratório
▢ Cardiopatia		▢ Câncer
▢ Infarto		▢ Tuberculose
▢ Acidente Vascular Cerebral (derrame)		▢ Neoplasias
▢ Patologia de Tireóide		▢ Outros
▢ Patologia do Sist. Nervoso
Observações:
Hábitos de Vida
Fumante: ▢ Sim  ▢ Não	Fuma há quanto tempo	▢ Ex Fumante      Há quanto tempo
Faz uso de bebidas alcoólicas atualmente: ▢ Sim   ▢ Não     Já fez e parou ▢ Sim  ▢ Não	▢ Com que frequência	▢ Bebeu durante       anos
Faz uso de alguma Droga Ilicita: ▢ Sim   ▢ Não     Já fez e parou ▢ Sim  ▢ Não	▢ Com que frequência	▢ Usou durante       anos
Faz alguma atividade Física:   ▢Sim    ▢ Não     Quais: __________________________________________________________________________________________________ Com que freqüência: _______________________________________________________________________________________
Tem uma alimentação balanceada   ▢ Sim            ▢ Não                             Faz algum tipo de dieta                     ▢ Sim            ▢ Não   Já fez alguma dieta e parou              ▢ Sim            ▢ Não
Ritmo de sono:                                  ▢ Normal       ▢ Alterado   ▢ Insônia
Lazer:                                                ▢ Nunca         ▢ Esporadicamente   ▢Freqüentemente
Relacionamento Interpessoal
Tem problemas de relacionamento em seu ambiente de trabalho     ▢ Sim            ▢ Não                               Isso influencia negativamente no desempenho de sua função         ▢ Sim            ▢ Não     O que poderia ser feito:___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ - Dos itens relacionados, o que você acha que pode impactar seu desempenho   ▢ Remuneração  ▢ Relação pessoal   ▢ Agentes ambientais  ▢ Carga horária   ▢ Qualidade do ambiente    ▢ Trabalho externo Outros que você julga relevante:_____________________________________________________________________ - Dos itens relacionados, o que você acha que contribui para seu desempenho: ▢ Musica ambiente  ▢ Espaço de convivência  ▢ Sala de descanso  com TV  ▢ Confraternização periódicas  ▢ Prêmio Incentivo Outros que você julga relevante:_____________________________________________________________________

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