Anamnese Do Homem

FICHA DE ANAMNESE

Nome:

Data de nascimento:

Sexo:

Altura: Peso:

Endereço:

Bairro: CEP:

Estado Civil:

Profissão:

E-MAIL:

Telefone: Celular:

O que te levou a procurar um médico?

A quanto tempo vem sentindo isso?

HISTÓRICO PATOLÓGICO

Faz uso de alguma medicação? Qual?

Faz exames periodicamente? Quando foi a ultima vez?

Faz exame de próstata?

Tem alergia a algum medicamento? Qual?

Seu intestino funciona regularmente?

Possui metal no corpo? Qual?

É portador de marcapasso?

Possui algum problema ortopédico?

HISTÓRICO SOCIAL

Pratica alguma atividade física?

Sua alimentação é saudável?

Ingeri bastante líquido?

Fuma?

Faz uso de bebida alcoólica? Com que freqüência?

HISTÓRICO FAMILIAR

Tem algum caso de diabetes na família?

Tem algum caso de oncologia na família?

Como é a sua relação com sua esposa?

Sua esposa é portadora de alguma doença? Qual?

Tem filhos? Quantos? E qual é a idade deles?

Como é a sua relação com seus filhos?

O senhor é o principal responsável pelo sustento da casa?

E como é no seu trabalho? O que o senhor faz por lá?

A quanto tempo exerce essa profissão?

Já passou por algum procedimento estético? Qual?

Já passou por algum procedimento cirúrgico? Qual?

Existe algum problema que não foi abordado e o senhor gostaria de relatar?

Data: / / Hora:

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