Atividade De Comunicação Oral Escrita

Estudo de Caso

Internato, Módulo de Clínica Médica. Hospital São José Operário

Nome: Luiz Argel Antanazil

Idade: 63 anos

Sexo: Masculino

História da doença atual: O paciente foi admitido na clínica média no 22/11/2014 após transferência de um hospital em Paraíba do Sul, Rio de Janeiro, ele evoluiu com complicações após uma cirurgia de troca de pino no femo, evoluindo assim para um AVC Isquêmico e um AVC Hemorrágico, o paciente é diabético do tipo 2, o paciente encontra-se traqueostomizado.

Paciente apresenta déficit motor, dislalia, com aparente alteração neurológica.

O acidente vascular cerebral (AVC) ocorre quando há um entupimento ou o rompimento dos vasos que levam sangue ao cérebro provocando a paralisia da área cerebral que ficou sem circulação sanguínea adequada. Refere-se a um complexo de sintomas de deficiência neurológica, durando pelo menos vinte e quatro horas e resultantes de lesões cerebrais provocadas por alterações da irrigação sanguínea, ou seja, quando parte do cérebro deixa de ser irrigada pelo sangue.Isto sucede sempre que um coágulo se forma num vaso sanguíneo cerebral ou é transportado para o cérebro depois de se ter formado noutra parte do corpo, interrompendo o fornecimento de sangue a uma região do cérebro. Pode, também, resultar da ruptura de uma artéria cerebral e, neste caso, o sangue que dela extravasa vai destruir o tecido cerebral circundante. Em qualquer dos casos, o tecido cerebral é destruído e o seu funcionamento afetado.

História Social: O paciente Luiz Argel reside sozinho, em casa propia, no bairro bosque do Pero, não têm parentes, tem como ocupação catar latas de refrigerantes, e papelão na rua. Apresentava vários fatores de risco que facilitam a ocorrência do AVC.  Ele se encontrava num quadro crônico de hipertenção não controlada farmacologicamente, sendo esse um dos principais fatores de risco para o AVC. Apresentava altas taxas de colesterol, é tabagista, etilista. É imprescindível a caracterização e devida correção dos fatores de risco, pois quase toda a prevenção do AVC é baseada no combate desses fatores.

Tratamento Farmacológico:

• Soro Fisiológico a 9% 1000 ml
• Ranitidina 50 mg;
• Metformina 850mg;
• Diazepan 10 mg;
• Insulina Regular ;
• Soro Glicosado a 50%;
• Cedilanid;
• Monocordil;
• Losartana;
• Lasix.

Evolução de Enfermagem:

Paciente idoso, contido e restrito ao leito, sonolento, lúcido e orientado no tempo  espaço, com quadro de dislalia, respondendo à solicitações verbais, abertura ocular espontânea, pupilas isocóricas, fáceis apáticas, normocorado, acianótico, normotermico, acuidade auditiva normal D e E sem anormalidade. Tórax simétrico, ausculta pulmonar com MUVA sem alterações sugestivas. Ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas em dois tempos. Abdômen flacido, sem dor a palpação. Ao exame físico: Pescoço sem gânglios palpáveis. Aparelho geniturinário característico do sexo masculino, micção em sonda vesical de demora, desprezado 120 ml de urina amarelo âmbar. Eliminações intestinais presentes. O paciente apresenta uma ulcera de pressão em região sacra, apresentando tecido de granulação e tecido purulento com secreção esverdeada, foi realizada a troca de curativo, com soro fisiológico. Foi realizado a limpeza da traqueostomia, banho no leito, e administração dos fármacos