Caso Clinico

Anamnese Clínica Cirúrgica

o IDENTIFICAÇÃO

Nome: A.N

Idade: 74 anos

Sexo: masculino

Cor: branca

Estado civil: Casado

Profissão: Aposentado (Representante de venda de caminhões)

Natural: Campo Grande - MS

Procedente: Campo Grande –MS

Religião: Católico

Data da internação: 28/03/2012

Grau de confiabilidade: Bom

o QPD:

Dor no estomago há 2 meses.

o HCP

Há 2 meses, o paciente teve início de um quadro com dor do tipo cólica de leve intensidade em região de epigástrica que irradiava para hipocôndrio direito e esquerdo, não acometendo região dorsal. O quadro álgico tinha uma piora gradativa, evoluindo com aumento de intensidade da dor abdominal (intensidade da dor 10 pontos em 10), que se tornava difusa, acometendo todo o abdome e que não melhorava com o uso de Dipirona e Buscopan, sem fatores de melhora e piora e sem relação com a alimentação. A dor abdominal era acompanhada de um quadro de icterícia que se acentuava ao final das crises álgicas, seguidas de colúria e acolia fecal. Nega diarréia, vômitos, náusea, hiporexia

Durante esses 2 meses, o quadro teve um caráter intermitente, que podia ficar dias a semanas em remissão, sendo necessário a busca por atendimento médico na UBS.

Há 10 dias foi encaminhado para o ambulatório na Santa Casa, onde foi realizado HMG, EAS e solicitado USG exames, que não foi possível de ser realizado, sendo então agendado a CPRE e internação para a próxima semana.

Exame Físico do P.S: No prontuário do paciente não consta exame físico medico, somente a triagem feita pelo enfermeiro(o que tinha na triagem??? Sinaiis vitais???). Completar amanha

o Antecedentes Familiares:

Pai hipertenso, irmão faleceu de CA de trato gastrointestinal não sabendo referir o local acometido, Irmão e Irmã doenças de tireoide. Nega historia de colecistite na família.

o Antecedentes Fisiológicos:

Nasceu de parto normal, não soube informar sobre antecedentes obstétricos, relata DNPM normal apesar de não saber referir os marcos. Calendário vacinal completo

o Antecedentes patológicos:

Hepatite há 38 anos, não sabe qual o subtipo, hipotireoidismo diagnosticado há oito anos e tratado com t4, cirurgia bariátrica há 8 anos com perda de 50kg, relata ter tido as doenças típicas da infância, parotidite, varicela e sarampo. Nega transfusão sanguínea. Diagnóstico de HAS há mais de 10 anos. Nega DM.

Faz uso de puran t4, captopril, losartan

o Hábitos de vida:

Paciente refere alimentação balanceada por conta da cirurgia bariátrica, fazendo uso de suplementação alimentar