Definição de registros médicos

A Busca do Prontuário Ideal

MAURÍCIO PINTO MÜLLER

Trabalho de conclusão apresentado como parte dos requisitos obrigatórios para a obtenção do título de especialista em Odontologia do Trabalho.

Orientador: Prof. Cizino Risso Rocha

Associação Brasileira de Odontologia

Escola de Aperfeiçoamento Profissional

Curso de Especialização em Odontologia do Trabalho

Porto Alegre – RS

2006

RESUMO

Este trabalho buscou referencias na literatura médica e odontológica a respeito do prontuário, desde seu surgimento, suas evoluções, chegando até os dias atuais. Além de referir os aspectos legais assim como sua utilização nas empresas.

É importante ressaltar que um dos aspectos mais encontrados nos artigos da literatura a cerca do prontuário trata da falta de informações coletadas sobre o paciente, seja em relação a sua vida pessoal/ profissional seja a respeito de seu histórico médico. Além deste aspecto também é importante salientar que os índices encontrados na literatura em relação ao preenchimento dos prontuários pelos profissionais da área da saúde são altos quando é considerado o não preenchimento do mesmo.

Atualmente a evolução a cerca dos prontuários está baseada no desenvolvimento do prontuário eletrônico, que já vem sendo utilizado por redes hospitalares do mundo todo, o que faz com que este prontuário esteja disponível para os profissionais da saúde e assim acompanhem a evolução e o histórico da saúde de qualquer paciente.

Baseado nestes fatos, dev emos considerar a necessidade de um prontuário mais abrangente para toda área da saúde. Seja utilizando-o em consultórios particulares seja em empresas, possibilitando o completo acompanhamento da saúde do paciente.

ABSTRACT

This work reviewed the medical and odontological literature regarding the patient’s record, since the first registers, its evolutions, arriving until the current days. Besides relating the legal aspects as well as its use in the companies.

It is important to stand out that one of the most common aspect found in the reviwed literature about the record deals with the lack of information collected on the patient, either in relation its personal/ professional life either its medical history. Beyond this aspects it is also important to point out that the indices found in the literature in relation to the fulfilling of the records for the health professionals are high when it’s considered.

Currently the evolution about records is based on the development of the electronic record, that already it comes all being used for hospital nets of the world, what it makes with that this record is available for the health professionals and thus they follow the evolution and the description of any patient’s health.

Based on these facts, we must consider the necessity of a more including medical and odontological record for all area of health. Either using it in particular clinicals either in companies , making possible the complete attendance of the patient’s health.

1. INTRODUÇÃO

O objetivo deste trabalho é o de, através de uma revisão de literatura, apresentar a necessidade da criação de um prontuário do paciente mais completo. Prontuário este que envolva os aspectos de saúde geral e bucal assim como dados referentes à vida profissional do paciente, regressa e atual, para que, desta forma, seja possível diagnosticar e prevenir possíveis lesões conseqüentes da atividade profissional.

Assim como, através do desenvolvimento de um prontuário completo, torna possível a criação de um banco de dados que sirva para futuros levantamentos epidemiológicos.

Serão apresentados os fatos encontrados na revisão de literatura sobre o surgimento dos prontuários, assim como sua evolução, definição e seu valor jurídico. Bem como sua utilização nas empresas, e a relação do prontuário com a saúde ocupacional.

A presença de um prontuário completo, tanto em consultório particular quanto em empresas, trará benefícios ao profissional da saúde que desempenha seu papel da mesma forma ao paciente, que estará tendo um acompanhamento de sua saúde geral, melhorando sua qualidade de vida pessoal e profissional.

Além de abordarmos a utilização do prontuário eletrônico, que, atualmente é visto como o substituto direto do prontuário de papel e que, deverá estar sendo utilizado por todos os profissionais da saúde dentro desta década.

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Definição de prontuário

Na presente revisão de literatura realizada, vários autores apresentaram inúmeras definições para o prontuário. Para LEAL e ZIMMERMANN (2002) a Ficha Clínica é o documento onde deverão constar dados referentes à identificação do paciente, sua história médica e odontológica.

O Prontuário do Paciente é chamado, ainda hoje, de Prontuário Médico, no entanto, em nível internacional esta abordagem está se modificando para uma visão que parte do usuário, provedor de todas as informações constantes no prontuário e principal beneficiário destas. Segundo NOVAES (1987) e LAWLOR e STONE (2001) o adjetivo ‘Médico’ empregado para os Prontuários não parece refletir adequadamente a situação e, por este motivo, está sendo progressivamente substituído por ‘Paciente’.

Temos na literatura ainda as seguintes definições, segundo TOMMASI (1989) e GENOVESE (1992), quanto ao termo prontuário: “...é necessário um exame sistemático, ordenado e completo, através de um prontuário bem elaborado,[...] cada profissional ou instituição utiliza um prontuário ou ficha clínica que julgar conveniente, não sendo obrigado uma padronização...”; “...o prontuário odontológico faz parte hoje, de forma irrefutável, do arsenal diagnóstico dos dentistas, enfatizando que fotografias, modelos, radiografias e outros elementos também devem compor esse prontuário”.

Não há consenso na literatura sobre qual o formulário ideal, aquele que pode contribuir para, e não prejudicar, a boa dinâmica da consulta e maior precisão nos diagnósticos formulados. Para MASSAD, MARIN, AZEVEDO NETO (2003) será apenas um elemento acessório e conseqüente nesse processo, que depende fundamentalmente do compromisso com a qualidade da atenção ao paciente no serviço e a competência profissional, tanto para