Dietoterapia EC

ESTUDO DE CASO 03

IDENTIFICAÇÃO

C.F.V., sexo masculino, 45 anos, casado, internado há 3 dias. Está aposentado pelo INSS, foi açougueiro durante 26 anos e não possui ensino fundamental completo.

DADOS CLÍNICOS

Queixa principal: “confusão mental”

História da doença atual: paciente chegou no hospital apresentando tremores padrão de asterix (flapping) nas mãos, confusão mental, alteração do humor, agitação e agressividade.

História da doença pregressa: relata seis episódios anteriores de tremores acompanhados de sudorese e calafrios. Há dois anos apresentou quadro febril acompanhado de dor abdominal, tremor, agitação e confusão mental, quando foram realizados exames e feito o diagnóstico de varizes esofágicas, cirrose hepática e encefalopatia hepática. Paciente está na fila de transplante hepático há cerca de um ano.

Diagnóstico clínico: varizes esofágicas, cirrose hepática e encefalopatia hepática.

EXAME FÍSICO

Paciente sonolento, pouco comunicativo, SSVV estáveis. Cabelos brilhantes, olhos úmidos e brilhantes, esclerótica ictérica +/4+, superfície tegumentar e mucosas coradas +++/4+ e hidratadas ++++/4+. À ausculta cardíaca: BNRNF 2t sem sopro. À ausculta pulmonar: MV + sem RA bilaterais. Abdome globoso, RHA +, flácido, indolor à palpação, hepatomegalia palpável a 3 cm do rebordo costal. Ausência de ascite e edemas.

SINAIS VITAIS

PA 130 X 80 mmHg

Afebril

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

Peso atual (kg) 65

Peso usual (kg) 63

Estatura (m) 1,66

PCT (mm) 17

CB (cm) 26,1

AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA

Hemácias normais

Hemoglobina normais

Hematócrito normais

Monócitos normais

Linfócitos normais

Transaminase oxalacética aumentada

Transaminase pirúvica aumentada

Albumina normal

Gama glutamil transferase aumentada

Fosfatase alcalina aumentada

Desidrogenase láctica aumentada

Bilirrubina direta aumentada

Bilirrubina indireta aumentada

Tempo de protrombina aumentado

EXAMES DE IMAGEM

Endoscopia digestiva: quatro varizes esofágicas, sendo três de fino calibre e uma de calibre médio. Sem manchas hematocíticas de esôfago, gastropatia hipertensiva portal leve e gastrite erosiva moderada de antro.

USG adbominal: esplenomegalia com dilatação dos vasos do hilo esplênico; hepatomegalia às custas do lobo E indicando um quadro de hepatopatia