FICHA DE REFERÊNCIA / CONTRA REFERÊNCIA

[pic 1]	PREFEITURA DO MUNICIPIO DE SÃO PAULO
	SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
FICHA DE REFERÊNCIA / CONTRA REFERÊNCIA
	UBS Vila Guarani
DE:
PARA
UNIDADE DE REFERÊNCIA
ENDEREÇO:
BAIRRO:		FONE:
LOCALIZAÇ]AO/PONTO DE REFERÊNCIA:
SERVIÇO DE:	Dermato
(ESPECIALIDADE, PROGRAMA,ATIVIDADE)
NOME DO USUÁRIO	Patricia Fabiana de Souza
Nº DO REGISTRO		DATA DE NASCTO:	____/___/____	IDADE:
[pic 2][pic 3][pic 4][pic 5]		3
COR               AMARELA              PARDA                     BRANCA                              PRETA
	[pic 6]		[pic 7]
SEXO                       MASCULINO                                    FEMININO
ENDEREÇO:		BAIRRO:
TELEFONE PARA CONTATO
MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO:  Paciente relata manchas em corpo há 7 dias com prurido local. nega febre, saída de secreção e outras queixas. nega alergia e comorbidade. realizado teste rápido sífilis: negativo. - Geral: BEG, sem fácies de dor, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril ao toque. -placas eritematosas, descamativas e com sinais de prurido.
EXAMES PROCEDIMENTOS REALIZADOS:
___/___/___
DATA                                     ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL
PARA O DIA______/______/_______                        AS ___________:__________ HORAS
RELATÓRIO DA CONSULTA:
PROCEDIMENTOS A SEREM ADOTADOS:
ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL

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