MODELO DE FICHA DE ADESÃO DO PROGRAMA CRIANÇA FELIZ

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SECRETARIA MUNICIPA DE ASSISTÊNCIA SOCIAL PROGRAMA CRIANÇA FELIZ[pic 4]

 FICHA DE INSCRIÇÃO

NOME COMPLETO: ____________________________________________________

(  ) CRIANÇA         (  ) GESTANTE

TEMPO DE GESTAÇÃO: _____________________ SEXO DO BEBÊ : (  ) MAS (   ) FEM

DATA DE NASCIMENTO: ___/___/___ IDADE: ______ SEXO: (  ) MAS (  ) FEM

ENDEREÇO: ______________________________________NIS:___________________

SITUAÇÃO ESCOLAR:

(  ) FREQUENTA ESCOLA (  ) NÃO FREQUENTA ESCOLA

FREQUÊNCIA DE VISITAS DOMICILIARES:

(  ) SEMANAL                (  ) QUINZENAL                (  ) MENSAL

RESPONSAVEL FAMILIAR

NOME: _____________________________________________ NIS: _______________

CEL: _____________________

DADOS COMPLEMENTARES:

VISITADOR RESPONSSAVEL: _____________________________________________

DATA DA ENTRADA: ___/___/___                DATA DA SAIDA: ___/___/___

_____________________________                ______________________________

             VISITADOR ( PCF )                                SUPERVISOR ( PCF )

_________________________________________________

RESPONSAVEL FAMILIAR

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        Rua Possidônio José da costa, Nº 1145,

        CEP: 58994-000, Diamante – PB

        E-mail:[e-mail]

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