MODELO FICHA DE DIAGNOSE FACIAL

 ESTETICISTA:________________        FICHA DE DIAGNOSE FACIAL                   

DADOS PESSOAIS:

 

NOME:                                                                                                                                                                                                                                               .

EST. CIVIL:                                         NACIONALIDADE:                                                NATURALIDADE:                                                          .

PROFISSÃO:                                                                                  CPF:                                                                   RG:                                                                .

ENDEREÇO RESIDENCIAL:                                                                                                                                                                                                         .

BAIRRO:                                                                                                  CIDADE:                                                                                                UF:                   .

TEL.: RESIDENCIAL: (      )                                                               CELULAR:                                                                                                                        .

E-MAIL:                                                                                                                         ORKUT:                                                                                                     .

OUTROS:                                                                                                                                                                                                                                            .

OCUPAÇÃO:                                                                                    DATA DE NASC.:           /            /                        IDADE:                                                  .

QUEIXA PRINCIPAL:                                                                                                                                                                                                                     .

                                                                                                                                                                                                                                                              .

HISTÓRICO:

JÁ FEZ ALGUM TRATAMENTO ESTÉTICO?  •  SIM         •  NÃO  

QUAL/QUAIS?                                                                                                                                                                                                                                   .

                                                                                                                                                                                                                                             

DOENÇA PREGRESSA ?  •  SIM         •  NÃO

QUAL/QUAIS?                                                                                                                                                                                                                                   .

FAZ USO DE MEDICAMENTO?  •  SIM        •  NÃO

QUAIS?                                                                                                                                                                                                                                               .

ME RELATE COMO É SUA ALIMENTAÇÃO?

HORÁRIO:                                                                                                                                                                                                                                        .                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                              .