Metodologia de Investigação e Análise de Acidente

MENTODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO E ANALISE DE ACIDENTE[pic 1]

- ÁRVORE DE CAUSAS -

[pic 2]

Porque você precisa saber o porquê?

1. INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTE

O processo de investigação de acidentes representa uma oportunidade de aprendizagem organizacional. Compreender quais causas contribuiu de forma significativa para a ocorrência permite desenvolver estratégias preventivas de evitar eventos similares.

Árvore de causas: é a representação gráfica de causas e fatos inter-relacionados de um acidente ou quase-acidente.

A árvore de causas é construída fazendo-se a trajetória inversa ao do acidente, o que chamamos de rastreabilidade dos eventos no tempo. A partir da consequência começa um processo sistemático de questionamentos das causas imediatas e básicas desses eventos. De cada causa podem partir nos questionamentos que só terminam quando esgotados todos os argumentos. De um modo geral, a investigação consiste em montar um quadro de antecedentes a partir do acidente e finalizar quando todos os questionamentos estão esgotados. Mesmo assim, durante a face de análises dos dados dispostos no diagrama, novas duvidas podem surgir e novas ramificações causais podem ser criadas.

2. EXEMPLO DE UM EVENTO PARA A CONSTRUÇÃO DA ÀRVORE DE CAUSA

Acidentado: AUGUSTO LUIZ

Augusto Luiz foi contratado há dois dias com o auxiliar de serviços gerais em uma indústria química.

Imediatamente, lhe deram a tarefas de limpeza, ensacamento de material acabado, transporte para a expedição, etc.

Para Augusto Luiz tudo é novo, pois acaba de completar 18 anos e sua experiência anterior tinha sido como Office-boy.

A empresa é muito desorganizada. Pinga sulfúrico por todo lado; sendo que a tubulação é de plástico e está cheia de remendos improvisados pelos trabalhadores, cansados de chamar a manutenção; Augusto acha tudo uma novidade. Já o alertaram que se ele corresponder vai entrar na CIPA; ele não sabe o que é, mas que disseram para ele não se preocupar porque ela só funciona para “fachada”, no papel, e serve para enganar os fiscais. Para ele era bom, terá estabilidade no emprego no ano em que for cipeiro e, mais outro ano, após o término do mandato.

No segundo dia de trabalho tentando aprender, imitando o que fazem os outros, Augusto recebe ordens de retirar manualmente o ácido em um balde e transportar para o reator.

Quando abre o registro, a tubulação se rompe. Augusto é atingido no rosto e peito por um jato ácido, que ele não sabia o que era só ouvira por alto, dos colegas de trabalho que aquilo era um veneno.

Assustado se vira para pedir socorro e também é atingido nas costas. Com a pele ardendo, os colegas de trabalho tentam ajudá-lo, mas faltam recursos: não há chuveiros de emergência e o banheiro está quebrado e sem água.

Correm atrás de uma caixa de primeiros socorros. Só encontram uma pomada amarela na qual está escrita que é para queimaduras, sem nenhuma outra orientação. Passam a pomada pelas regiões queimadas e, como o caso se agrava, os colegas resolvem chamar um táxi e transportá-lo às pressas para o hospital.

Percorrem vários hospitais, mas ninguém quer atender acidentado do trabalho. Até que chegam, quase 3 horas depois, num hospital acanhado do outro lado da cidade. A primeira medida adotada é tirar toda a roupa ainda impregnada do ácido e lavar os ferimentos.

Após 72 horas do ocorrido, Augusto vem a falecer devido a complicações respiratórias e renais.

[pic 3]

3. CONSTRUINDO A ÁRVORE DE CAUSAS

1º PASSO

Listar todos os fatores relacionados com o acidente

• Desvio de função
• Falta de treinamento
• Tubulação de ácido danificada e de material inadequado
• Falta de manutenção
• CIPA “fantasma”
• Alimentação manual do ácido
• Acidente (ruptura da tubulação)
• Falta de proteção
• Falta de chuveiro de emergência
• Falta de pessoal treinado
• Atendimento precário
• Transporte improvisado da vitima
• Demora no socorro
• Agravamento do quadro
• Morte

2º PASSO

Partindo do fato indesejado: morte e da pergunta Por quê? (pode se usar o método dos 5 porquês). Vamos colocar os fatos listados em ordem e se relacionando entre si.

1. UM FATO PODE TER 2 (DUAS) OU MAIS CAUSAS QUE SE CONSEGUE APURAR

[pic 4]

A MORTE OCORRE POR QUÊ?[pic 5]

                                                                                                      Morte (1)

                                                                                                 Queimadura (2)

                                                                          Mau atendimento (3)

A QUEIMADURA OCORREU POR QUÊ?[pic 6]

                                                                                    Queimadura (2)[pic 7]

                                                                            Rompimento da tubulação (4)

                                                                                Corpo desprotegido (5)

                                                                           Falta chuveiro de emergência (6)

POR QUE HOUVE MAU ATENDIMENTO?[pic 8]

                                                                    [pic 9]

Mau atendimento (3)

Falta de pessoal qualificado para primeiros socorros (7)

Falta de ambulatório, medicamentos, ambulância (8)

POR QUE HOUVE ROMPIMENTO DA TUBULAÇÃO?[pic 10]

                                                                       Rompimento da tubulação (4)[pic 11]

                                                                              Feita de material inadequado e