Nutrição Aplicada á Enfermagem

Introdução

Os serviços de alimentação e nutrição institucionais orientam-se principalmente para a oferta de refeições nutricionalmente equilibradas e seguras do ponto de vista da qualidade higiênico-sanitária e, adicionalmente, para a recuperação ou manutenção da saúde dos indivíduos1. Essas orientações principais são plenamente compreensíveis pela importância da alimentação equilibrada e o envolvimento dos serviços de alimentação na ocorrência de grande parte dos surtos de origem alimentar2.

Quando a instituição é o hospital, que tem como objetivo principal a recuperação da saúde, a atenção integral ao paciente sob internação abrange um conjunto de cuidados, dentre estes os relacionados à alimentação e à nutrição em seus diferentes níveis de complexidade e de intervenção, de acordo com as características individuais e o tipo de enfermidade. Com eles, além da oferta de alimentos seguros, se objetiva: corrigir e evitar deficiências nutricionais que concorrem para o aumento das complicações e da mortalidade; identificar em tempo hábil os pacientes que requerem um apoio nutricional especializado e individual e, ao reconhecer os benefícios de se alimentarem os pacientes hospitalizados com seus alimentos favoritos, oferecer um leque de dietas que contribua para amenizar o sofrimento da doença e da internação3. Esses cuidados, chamados genericamente de assistência ou cuidado nutricional, incluem avaliação do estado nutricional do paciente, identificação de metas terapêuticas, escolha das intervenções a serem implementadas, identificação das orientações necessárias ao paciente e formulação de um plano de avaliação, devidamente documentado4.

O cuidado nutricional no ambiente hospitalar tem sua centralidade na equipe de nutrição e pressupõe forte cooperação das várias categorias profissionais - médicos, enfermeiros, farmacêuticos, entre outros profissionais da equipe de saúde - no intuito de que se alcancem os resultados almejados5. Ademais, o termo cuidado remete a modos de organização do conhecimento que ultrapassam fronteiras tradicionais de divisão em disciplinas fechadas6 e por categorias profissionais. Para tanto, além dos conhecimentos sobre alimentos e nutrição, torna-se imprescindível que os profissionais tenham clareza de seus papéis e responsabilidades no processo do cuidado nutricional6. Como exemplos, que o nutricionista assuma o desafio da efetividade da sua intervenção, inclusive no campo da educação nutricional, que provoque mudanças nos hábitos alimentares dos indivíduos e de suas famílias7, e que a equipe de enfermagem e os médicos revalorizem o cuidado nutricional no contexto mais amplo do cuidado integral ao paciente6.

Considerada a centralidade da equipe de nutrição no cuidado nutricional, afirma-se que grande parte do processo desse cuidado se apoia em duas subunidades que contam com distintas estruturas físicas e funcionais. Uma é responsável pelo atendimento clínico-nutricional; e a outra, pelo planejamento, produção e distribuição de refeições. A qualidade e a função da alimentação hospitalar dependem da interação entre a produção de refeições e a assistência nutricional propriamente dita, entendida como atividade multiprofissional complexa. Essa interação é essencial para contribuir para a superação de uma fragmentação da assistência que tem atingido o trabalho de diversas categorias profissionais da área da saúde, refletindo-se nos diversos processos de cuidado. Ao se analisarem os currículos dos cursos de nutrição - e aqui se afirma que isso não é privativo da graduação em nutrição -, verifica-se que há autores que os apontam como moldados sob a vertente biológica da atenção clínico-assistencial estruturada no modelo biomédico dominante7, o que contribui para essa fragmentação.

A literatura nacional e internacional tem ressaltado o impacto da hospitalização no estado nutricional; a importância epidemiológica da desnutrição hospitalar em pacientes internados, sejam eles adultos em clínicas específicas, sejam idosos ou crianças, e o suporte nutricional. Para a realidade brasileira, os dados do Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (Ibranutri), de 1999, apontaram uma elevada prevalência de desnutrição nos hospitais atribuída às precárias condições alimentares anteriores à internação e/ou à deterioração do estado nutricional após ela8. O estudo revelou que 48,12% dos doentes internados na rede pública do país encontravam-se desnutridos e que a desnutrição hospitalar progride na medida em que aumenta o período de internação9. Nessa mesma direção, o estudo de Garcia et al.10 verificou que, durante a internação, 29% dos pacientes perderam peso. E Mello et al.11 mostraram que em 30% a 50% dos pacientes internados pode ser diagnosticado algum grau de desnutrição.

O reconhecimento dessa questão como relevante no cuidado do paciente, em especial no contexto brasileiro, não parece ter gerado as mudanças necessárias no âmbito hospitalar. Desse modo, a questão permanece como um problema que deve ser estudado e enfrentado no bojo das ações de atenção nutricional3. De outra parte, há uma multiplicidade de métodos para avaliação e intervenção nutricional desenvolvidos para dar conta de diferentes contextos do cuidado e de características específicas de pacientes ou grupos de pacientes.

Este estudo não objetivou identificar, avaliar ou recomendar um método ou protocolo específico, mas nele se assume que é necessário aprimorar a atenção prestada ao paciente internado e que, para isso, é fundamental o aprimoramento de processos específicos - em pauta, o referente ao cuidado nutricional. Assim, alguns padrões referentes a esse cuidado têm sido estabelecidos para avaliar a qualidade do cuidado em saúde, tanto nacional quanto internacionalmente.

A ação de Estado no campo da saúde no Brasil para minimizar ou eliminar riscos à saúde relacionados com a alimentação hospitalar é levada a cabo pela vigilância sanitária. Para averiguar a propriedade dos alimentos para o consumo humano hospitalar e as condições sanitárias dos estabelecimentos e nelas intervir, a vigilância sanitária realiza inspeções em hospitais e demanda análise de produtos coletados nos laboratórios oficiais. Essas inspeções são calcadas em roteiros que, no caso da alimentação hospitalar, privilegiam componentes de estrutura dos setores de produção de alimentos e os produtos utilizados, em detrimento da avaliação mais abrangente da qualidade do processo de cuidado nutricional. Dentre os aspectos considerados, pode-se citar a qualidade dos insumos utilizados para suporte nutricional.