O CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH

 

O CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH (Neurodevelopmental Concept)

Andréa Cristina de Lima e Helenara Salvati Bertolossi Moreira – Faculdade Assis Gurgacz - FAG

“ Facilitação é comparada a uma dança entre duas pessoas...O terapeuta é o parceiro de dança do paciente com movimentos guias, sem empurrar ou puxar o paciente...O terapeuta deve ser parte do movimento...”

 BLY,L.; WHITESIDE, A.

Eirene Collins, fisioterapeuta irlandesa, há quase quarenta anos foi a primeira a tratar bebês

precocemente. Ela utilizava estimulação à partir da imitação do desenvolvimento motor normal da criança, além da instrução aos pais a movimentar e manejar o bebê na direção desejada, sendo também a primeira a reconhecer a importância da participação dos pais. Berta Bobath, há 40 anos, iniciou seu tratamento com hemiplégicos espásticos adultos e Vojta, na mesma época direcionou seu tratamento à crianças graves. Tendo como base os conceitos de Collins e Vojta, Berta Bobath e seu marido Karel Bobath estenderam seus conhecimentos ao tratamento da criança neurológica. Durante anos se dedicaram ao aprofundamento de seus conhecimentos em relação à criança com paralisia cerebral, escrevendo diversos livros a respeito. A classificação utilizada na paralisia cerebral até hoje foi instituída por ambos. Durante os anos que se dedicaram à crianças com paralisia cerebral, desenvolveram princípios de tratamentos que, com o passar dos anos, são melhor compreendidos e aprofundados graças ao crescimento do conhecimento da neurofisiologia. Os Bobaths confirmaram a importância do tratamento precoce para prevenção de deformidades e a aprendizagem mais eficaz do movimento, o que se confirma atualmente graças ao conhecimento da neuroplasticidade e plasticidade músculo-esquelética. Tornou-se portanto, fundamental uma percepção precoce dos distúrbios do movimento causados por lesões centrais.

        O Conceito Neuroevolutivo Bobath baseia-se em técnicas de inibição, facilitação e estimulação, sendo possíveis de adaptação a qualquer criança com alteração de tônus e postura (déficit dos movimentos normais e aparecimento de componentes de movimentos anormais) devido a uma lesão no sistema nervoso central.  Solicita-se ajustamentos automáticos da postura, a fim de produzir uma atividade através de reações automáticas de proteção, endireitamento e equilíbrio. Então, a faci1itação baseia-se nas reações de endireitamento (que são as reações estático-cinéticas que estão em atividade desde o nascimento e se desenvolvem em uma ordem cronológica) e nas reações de equilíbrio (que são os movimentos que produzem adaptação postural possíveis). Esta abordagem favorece à criança com déficits neurológicos uma resposta motora mais próxima do normal frente ao feedback dado pelo fisioterapeuta. Feedback é toda informação sensorial disponível como resultado do movimento produzido pelo indivíduo. Os sistemas visual, vestibular e somato-sensorial são cruciais para detecção e regulação dos movimentos. Quando o sistema sensório-motor registra estas informações, a criança será capaz de realizar um feedforward, que é a antecipação do indivíduo, ou a organização central de um movimento anterior ao feedback, ou seja; trata-se do aprendizado motor. Por exemplo: Ao aprender andar de bicicleta o sistema nervoso central do indivíduo recebe inúmeras informações quanto aos desequilíbrios vivenciados (feedback). Assim que houver a aprendizagem do movimento necessário ao andar de bicicleta, todo o sistema motor irá adaptar-se toda vez que o indivíduo subir na bicicleta. O cerebelo, núcleos da base, órgãos labirínticos e córtex, principalmente, ativarão antecipadamente o controle motor necessário para que o indivíduo não caia (feedforward).

        Qualquer discussão a respeito do Bobath requer um entendimento comum do que vem a ser tal conceito. Em uma entrevista realizada há quase quarenta anos, o Bobath classificava-se da seguinte forma: “... Um novo meio de pensamento, observação, interpretação do que o paciente está realizando, ajustando-o à técnica para ver e sentir as aquisições necessárias a ele. Nós não ensinamos movimentos, nós o tornamos possível...” (BOBATH, 1965). Estava quase claro de que Bobath não era um método ou técnica, não limitado e sim maleável; não era rígido, e sim mutável, e continua mudando. O conceito pode ser resumido da seguinte forma: é primariamente um modo de observação, análise e interpretação da performance das tarefas. Isto também inclui a avaliação do potencial do paciente, que deverá estar realizando uma tarefa de acordo com sua capacidade para posteriormente torná-lo o mais independente possível.        

O Bobath é um conceito relevante atualmente? Provavelmente, seja o mais fundamentado, e é isto que o tornará cada vez mais aceito. O Bobath propõe que a principal razão do déficit motor resulta das anormalidades do tônus. A espasticidade era definida como um aumento anormal da atividade reflexa, podendo ser inibida. É necessário definir o que é tônus normal para entender os seus desvios. As definições atuais de tônus sugerem que ele é regulado por fatores neurais (reflexos proprioceptivos, SNC) e não neurais (propriedades visco-elásticas do músculo). Tendo em vista essa definição, qualquer alteração do tônus provocará uma anormalidade neural e não-neural. Por muitos anos, espasticidade tem sido claramente definida como velocidade-dependente aumentada no estiramento muscular, caracterizando uma síndrome do motoneurônio superior (SMS). A SMS consiste de sintomas positivos (hiperreflexia, espasticidade, etc) e sintomas negativos (fraqueza, déficit de coordenação motora). Vista desta forma, a espasticidade é um pequeno componente do distúrbio motor, e em alguns casos pode ser benéfico para o paciente, como para ficar de pé, por exemplo. Pode-se concluir que a espasticidade e a hiperreflexia não são a mesma coisa. Espasticidade é parte da hipertonia e a hiperreflexia por si só não explica o déficit motor. Portanto, a simples redução da espasticidade não determina uma terapia efetiva. O terapeuta pode reduzir a hipertonia, mas ele pode inibir a espasticidade como o tratamento? O termo inibição foi introduzido por Bobath como o efeito do tratamento sobre a espasticidade, baseado nos conceitos antigos sobre a espasticidade. Embora no movimento passivo é demonstrada uma notável evidência da hiperreflexia, no movimento ativo há geralmente uma inabilidade de gerar atividade elétrica no músculo. A inibição fisiológica é definida como uma diminuição da transmissão inibitória presente em todos os níveis do sistema nervoso central. Os terapeutas, através dos manuseios estão continuamente interferindo nas respostas excitatórias e inibitórias do tônus, além das propriedades visco-elásticas do músculo. Ao promover alongamento muscular pode-se obter um melhor efeito e redução da excitação do fuso muscular e atividade reflexa anormal.