O Caso Contextualização

Caso  Contextualização

J.A.S., sexo masculino, 60 anos, branco, casado, dois filhos, trabalha como mineiro, natural de Recife (PE), nível de escolaridade 1.° grau. Mora em São Paulo há 40 anos. Procurou uma UBS, próximo ao seu domicílio para acompanhamento e controle de Hipertensão Arterial, onde foi atendido em consulta de Enfermagem. Durante a consulta referiu queixa de dores em região inferior do abdomen, sangue na urina e coceira pelo corpo todo. O enfermeiro X recepciona J.A.S. e sua esposa, explicando-lhes a importância de coletar informações adicionais para assistí-lo adequadamente, com resolutividade. O usuário continua a relatar que há alguns meses vem apresentando uma sensação de queimação na uretra, mal-estar, cansaço corpo “quente”. O enfermeiro anotou também que o cliente referia disúria, nictúria, alternando com retenção urinária. Sua esposa refere que o marido vem perdendo peso no último mês. Relata que sua esposa e filhos se preocupam com sua saúde, e reclamam quando não segue as orientações médicas. Mora em casa de alvenaria. Não participa de atividades da comunidade, somente frequenta a missa aos domingos. Antecedentes familiares: pai diabético e com histórico de doença do rim policístico; mãe hipertensa e dislipidêmica. Antecedentes pessoais: hipertenso,diabético,  tabagista, sedentário,já teve várias crises de cólica renal, não faz acompanhamento médico periódico, não tem carteira de vacinação, jornada de trabalho noturna, não consegue descansar em casa devido ao barulho na rua. O enfermeiro X questiona se o paciente se recorda das vacinas. Nem J.A.S nem sua esposa se lembram quais vacinas o paciente recebeu nos últimos anos. O enfermeiro X enfatiza a importância da vacinação e necessidade de iniciar o esquema vacinal, sem prática sexual desde que começou a apresentar “estas dores”. Ao exame físico consciente,  comunicativo, pupilas isocóricas e fotorreagentes, prótese dentária em região superior não higienizada, e em porção inferior presença de dentes cariados, expansibilidade torácica simétrica, MV+, ausência de RA, presença de tatuagem em braço direito, BRNF 2 tempos sem sopro, abdômen plano, flácido, doloroso à palpação em região suprapúbica, RHA+.  Evacuações presentes, fezes ressecadas. Diurese espontânea, com perda de força do jato urinário que para e recomeça. Relata inapetência há um mês. Evita frutas e verduras. SSVV: PA = 165 X105 mmHg; P = 90 bpm; R = 12rpm; T = 37,9°C; escala álgica = 8; Peso =57 Kg; Altura = 1,78m. Devido ao quadro do paciente, jornada de trabalho noturna, e respeitando o princípio de equidade do SUS, o enfermeiro X encaminha o cliente para consulta médica, incluindo-o nas vagas para consulta eventual. Após passar pelo médico e colhido os exames abaixo, o paciente retorna em 3 dias:

Sódio – 150mEq/l       Potássio – 6,0 mEq/l          Uréia – 132          Creatinina – 2,5

Hb/Ht – 8,4/24,2          glicemia - 345

ECG – ritmo sinusal, presença de onda R (já infartou, perdeu parede) e onda T espiculadas

Clearence de creatinina – 40ml/min

O médico que o atendeu encaminha para o Pronto Socorro mais próximo.

Na sua admissão o médico prescreve um Soro Fisiológico 0,45% 250 ml em 12 horas.

Com base nas evidências relatadas no  estudo de caso, responda:

1.Quais diagnósticos clínicos você conclui que o paciente esteja apresentando? Justifique com os dados do caso. Diferencie os diagnósticos agudos dos crônicos e proponha os tratamentos.

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