PLANOS DE SAUDE

SUMÁRIO – PLANOS DE SAÚDE

1. NEGATIVA DE COBERTURA - STENT 2

2. NEGATIVA DE COBERTURA – PROTESE IMPORTADA 3

3. NEGATIVA DE COBERTURA – PRÓTESES –CONTRATO ANTERIOR AO CDC OU LEI 9656/98 4

4. NEGATIVA DE COBERTURA – RINOSSEPTOPLASTIA 5

5. NEGATIVA DE COBERTURA – PROTESE PENIANA 5

6. NEGATIVA DE COBERTURA – RADIOTERAPIA TRIDIMENSIONAL 6

7. NEGATIVA DE COBERTURA – ASSISTÊNCIA NEONATAL 6

8. NEGATIVA DE COBERTURA – TRANSPLANTE 7

9. NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA DE REDUÇÃO DE ESTÔMAGO 7

10. NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL 7

11. NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL - PARTO 8

12. NEGATIVA DE COBERTURA – PARTO ANTES DO PERÍODO DE CARÊNCIA – EMERGÊNCIA 9

13. NEGATIVA DE COBERTURA – RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA 9

14. NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA CARDÍACA - MARCAPASSO 10

15. NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO – CONJUGE DEPENDENTE 11

16. NEGATIVA DE COBERTURA - INTERPRETAÇÃO MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR 11

17. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL FORA DA REGIÃO PREVISTA NO CONTRATO 12

18. REVISÃO CONTRATUAL – REAJUSTE ABUSIVO 12

19. REAJUSTE ABUSIVO – ESTATUTO DO IDOSO 14

20. REEMBOLSO LIMITADO - CLÁUSULA ABUSIVA 15

21. REEMBOLSO – INEXISTÊNCIA DE HOSPITAIS CREDENCIADOS 16

22. CLÁUSULA ABUSIVA – LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE RPG 17

23. CLÁUSULA ABUSIVA – LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA 17

24. CLÁUSULA ABUSIVA – LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO 18

 

1. NEGATIVA DE COBERTURA - STENT

AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CDC. IMPLANTE. STENT. CLÁUSULA CONTRATUAL.

I - A RELAÇÃO JURÍDICA DECORRENTE DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ REGIDA PELAS NORMAS PROTETIVAS DO CDC, POIS CONFIGURA RELAÇÃO DE CONSUMO.

II - O IMPLANTE DE PRÓTESE INTRA-OPERATÓRIO É P ARTE DOS SERVIÇOS CONTRATADOS E É INVÁLIDA QUALQUER CLÁUSULA QUE LIMITE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA, COMO O IMPLANTE DE STENT, QUE FOI RECOMENDADO, EM FACE DO DIAGNÓSTICO DE ANGINA INSTÁVEL, COM RISCO DE MORTE PARA O PACIENTE.

III - APELAÇÃO IMPROVIDA. (TJDF - Apelação Cí¬vel: APL 373279720068070001 DF 0037327-97.2006.807.0001 - Órgão Julgador: 6ª Turma Cível - Relator(a): VERA ANDRIGHI - Julgamento: 23/06/2010)

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Apelação Cível. Cobrança. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Declaratória de abusividade. Nulidade de cláusula contratual. Reconhecimento de direito a cobertura médico-hospitalar. Implante de prótese mecânica (stent). Contrato de adesão. Interpretação mais favorável ao consumidor. Recurso não provido.

I - Aplica-se nos contratos sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, o princípio constitucional da isonomia, interpretando-os de maneira mais favorável ao consumidor, para que se tenha por reequilibrada a relação jurídica.

II - Recurso que não merece provimento.

(TJPR - Apelação Cível: AC 4224608 PR 0422460-8 Relator(a): Tufi Maron Filho Julgamento: 05/11/2007 Órgão Julgador: 9ª Câmara Cível Publicação: DJ: 75707)

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EMENTA: PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE ADESÃO - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DEFESA DO CONSUMIDOR - NEGATIVA DE COBERTURA - STENT CLÁUSULA ABUSIVA - CLÁUSULA GENÉRICA. É indiscutível a incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor nas relações contratuais entre usuário e operadora de planos de saúde. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma menos gravosa a este, não sendo razoável que o aderente a plano de saúde veja-se desamparado no momento em que mais precise da prestação do serviço, motivo pelo qual, deve ser excluída a referida cláusula que restringe os procedimentos médicos. A cláusula do contrato de plano de saúde que exclui da cobertura os aparelhos destinados à próteses e órteses não alcança o implante do 'stent', já que inexistente um consenso acerca de sua natureza. A exclusão genérica de 'próteses' prevista no contrato de seguro-saúde é nula de pleno direito, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, contrariando o princípio da boa-fé, de acordo com o inciso VI, do art. 51, do Código de Defesa do Consumidor. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma menos gravosa a este, não sendo razoável que o aderente a plano de saúde veja-se desamparado no momento em que mais precise da prestação do serviço, motivo pelo qual, deve ser excluída cláusula que restringe os procedimentos médicos. Para que se condene alguém ao pagamento de indenização por dano moral ou material, é preciso que se configurem os pressupostos ou requisitos da responsabilidade civil, que são o dano, a culpa do agente, em caso de responsabilização subjetiva e o nexo de causalidade entre a atuação deste e o prejuízo. O inadimplemento contratual, por si só, não acarreta danos morais, posto que não ofende a qualquer dos direitos da personalidade do contratante, prejudicado pelo não cumprimento do avença. Recursos não providos.

(TJMG – AP. Nº 1.0024.09.745903-6/001(1) - Rel. - Des.(a) CABRAL DA SILVA.– julgado - 22/11/2011 - DJe 05/12/2011)

2. NEGATIVA DE COBERTURA – PROTESE IMPORTADA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. COBERTURA DE ARTOPLASTIA DO JOELHO COM IMPLANTE DE PRÓTESE IMPORTADA. RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE SIMILAR NACIONAL. ÔNUS DA PROVA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. PEDIDO PROCEDENTE. SENTENÇA CONFIRMADA. O objeto do contrato de plano de saúde e a qualidade dos