TERAPIA NUTRICIONALDE PACIENTES ADULTOS PORTADORES DE DIABETES MELITTUS TIPO 2: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO CAMILO – ES

Curso de Nutrição

Elizabeth Flávia Viana de Oliveira

Hingridi de Souza Bayer Gomes

Poliana Vieira

TERAPIA NUTRICIONAL DE PACIENTES ADULTOS PORTADORES DE DIABETES MELITTUS TIPO 2: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Cachoeiro de Itapemirim

2009

Elizabeth Flávia Viana de Oliveira

Hingridi de Souza Bayer Gomes

Poliana Vieira

TERAPIA NUTRICIONALDE PACIENTES ADULTOS PORTADORES DE DIABETES MELITTUS TIPO 2: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Nutrição do Centro Universitário São Camilo, orientado pela Profa. Érica Sartório Bindaco, como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em Nutrição

Cachoeiro de Itapemirim

2009

Elizabeth Flávia Viana de Oliveira

Hingridi de Souza Bayer Gomes

Poliana Vieira

TERAPIA NUTRICIONALDE PACIENTES ADULTOS PORTADORES DE DIABETES MELITTUS TIPO 2: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Cachoeiro de Itapemirim, 16 de novembro de 2009

Professora Orientadora Érica Sartório Bindaco

DEDICATÓRIA

Ao meu esposo Valdir e meus filhos Raquel e Eliezer, por terem permanecido ao meu lado até o fim, dando-me força. A minha mãe Manoelina, irmãs (os) que mesmo distantes se fizeram presente, com palavras de incentivo para concluir meus estudos. Ao casal de amigos, missionário Jair e Graça pelo apoio e ajuda, para realização deste sonho, e ao professor Luciano Duarte pelo incentivo para não desistir.

Elizabeth Flávia Viana de Oliveira

Ao meu querido esposo Daniel, que me deu forças e me mostrou que não basta sonhar, devemos acreditar, lutar e vencer. Meus familiares, em especial minha mãe Dilciléa, meu pai Valcenor, meus irmãos pelo apoio incondicional e aos amigos pelo carinho.

Hingridi de Souza Bayer Gomes

Aos meus pais, José Vieira e Lucimar Bueno Vieira, que sempre me incentivaram. Dedico também aos meus irmãos, Fabrício, Gabriel e Lorrane, amigos e a todos que de alguma contribuíram para a realização deste trabalho.

Poliana Vieira

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Deus, por ter-nos dado sabedoria. Agradecemos pela força e graça que diariamente nos proporcionou para conclusão de mais essa etapa. À professora e orientadora Érica Sartório Bindaco, pela ajuda, pelos ensinamentos e competência para realização deste trabalho. As amizades que tivemos sorte de desfrutar, guardaremos em nosso coração, as conversas e brincadeiras na sala de aula e os muitos trabalhos que compartilhamos.

TERAPIA NUTRICIONAL DE PACIENTES ADULTOS PORTADORESDE DIABETES MELITTUS TIPO 2: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

NUTRITIONAL THERAPY OF ADULT PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS: A BIBLIOGRAPHIC REVIEW

Elizabeth Flávia Viana de Oliveira

Hingridi de Souza Bayer Gomes

Poliana Vieira

Érica Sartório Bindaco

RESUMO

Atualmente o diabetes mellitus (DM) é considerado um sério problema de saúde pública mundial, atingindo cento e noventa milhões de indivíduos. Trata-se de uma doença crônica, heterogênea, que afeta o metabolismo dos macronutrientes. Com base em estudos científicos, neste trabalho será abordado o DM tipo 2, tendo como objetivo propor uma terapia nutricional para pacientes adultos portadores desta doença. A temática foi investigada através de revisão de literatura disponíveis nos bancos de dados Scielo, no sistema de busca do Google acadêmico e no acervo da biblioteca do Centro Universitário São Camilo. O DM tipo 2 em 90 a 95% dos casos caracteriza- se por defeitos na secreção da insulina. As complicações do DM tipo 2 esta relacionado a alterações nos vasos capilares (microangiopatia - retinopatia, nefropatia), alterações dos vasos arteriais (macroangiopatia) e alterações nos nervos (neuropatias). De acordo com as literaturas revisadas, pode-se concluir que bons hábitos alimentares podem ajudar no controle dos níveis de glicose no sangue, reduzindo assim o surgimento das complicações crônicas.

Palavra-chave: Diabetes melitus tipo 2; complicações crônicas; terapia nutricional.

ABSTRACT

Currently, diabetes mellitus (DM) is considered a serious public health problem worldwide, reaching one hundred ninety million people. It is a chronic and heterogeneous disease, which affects the macronutrients metabolism. Based on scientific studies, in this study will be approached the DM type 2, with objective to propose a nutritional therapy for adult patients with this disease. The issue was investigated through a review of literature available in the databases Scielo, the search engine Google and the academic library resources of the São Camilo University Center. The DM Type 2 in 90 to 95% of cases is characterized by defects in insulin secretion. Complications of DM type 2 are related to changes in the capillaries (microangiopathy - retinopathy, nephropathy), changes in the arteries (macroangiopathy) and changes in the nerves (neuropathy). According to the literature reviewed, it can be concluded that good eating habits can help control levels of blood glucose, reducing the appearance of chronic complications.

Keywords: Diabetes mellitus type 2; chronic complications; nutritional therapy.

INTRODUÇÃO

Atualmente o diabetes mellitus (DM) é considerado um sério problema de saúde pública mundial, atingindo cento e noventa milhões de indivíduos. Estima-se que no Brasil a prevalência de diabéticos é aproximadamente de 10 milhões, onde é a quarta causa de morte 1.

O DM é conhecido deste os tempos antigo. Trata-se de uma doença crônica, heterogênea, que afeta o metabolismo dos macronutrientes, devido à ausência ou a diminuição da insulina, levando a hiperglicemia e gerando um aumento da taxa de glicose no sangue. Tal ação pode acarretar em uma síndrome vascular que pode gerar disfunções ou até mesmo falência dos órgãos 1, 2.

Existem muitas classificações do DM, mas as mais comuns são: diabetes mellitus tipo 1 (insulino-dependente) conhecido também como diabete juvenil e diabetes mellitus tipo 2 (diabete não insulino-dependente) 3.

No diabetes mellitus tipo 1 (DM tipo 1), ocorre a ausência ou diminuição da produção de insulina pelas células beta pancreáticas, podendo ser ocasionada pela hereditariedade, destruição das células beta por anticorpos ou por destruição viral 4.

Já no diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2), as células musculares e adiposas não conseguem absorver a insulina. Também no DM tipo 2, o fator hereditário é maior e existe uma relação direta com a obesidade e o sedentarismo 5.

Com base em estudos científicos, neste trabalho será abordado o DM tipo 2, tendo como objetivo propor uma terapia nutricional para pacientes adultos portadores desta doença.

METODOLOGIA

A temática foi investigada através de revisão de literatura disponíveis nos bancos de dados Scielo, no sistema de busca do Google acadêmico e no acervo da biblioteca do Centro Universitário São Camilo, na cidade de Cachoeiro de Itapemirim - ES. Os bancos de dados foram pesquisados entre o período de julho de 2009 a outubro de 2009, sem limite de tempo, através dos termos ‘’diabetes tipo 2’’ e ‘’terapia nutricional aplicada em portadores de DM tipo 2’’.

REVISÃO DE LITERATURA

Diabetes Mellitus tipo 2

O DM tipo 2 em 90 a 95% dos casos se dá por defeitos na secreção da insulina. É uma doença que pode acometer qualquer idade, sendo mais comum o diagnóstico após os 40 anos de idade. Geralmente, acomete indivíduos com história familiar de diabetes, com excesso de peso e sedentários. É causado pela resistência à insulina, em que ocorre uma falha em seu uso adequado, combinando-se com uma deficiência na secreção de insulina 6, 7.

A resistência da ação da insulina é um defeito primário e precoce no curso da doença. Se caracteriza pela diminuição da capacidade da insulina em estimular o uso da glicose em pelo tecido adiposo e músculo, prejudicando a supressão da lipólise mediada por esse hormônio 8.

Complicações crônicas do DM tipo 2

As complicações do DM tipo 2 esta relacionado a alterações nos vasos capilares (microangiopatia - retinopatia, nefropatia), alterações dos vasos arteriais (macroangiopatia) e alterações nos nervos (neuropatias) 9.

Microangiopatia

A microangiopatia é uma enfermidade que acomete os pequenos vasos e que se manifesta clinicamente como nefropatia e retinopatia 9.

A retinopatia diabética é causada por alterações vasculares, sendo o principal motivo que leva à cegueira em pessoas com idade de 16 a 64 anos 6.

Esta doença ocorre quando a hiperglicemia existe há anos, pois ocorre a lesão das paredes dos vasos capilares que se situam na retina. Esses capilares se danificam com facilidade, e quando está associada à hipertensão, pode-se danificar ainda mais facilmente esses vasos. Com o passar dos anos, estes vasos se tornam inchados e fracos causando sangramentos, que se cicatrizam e empurram a retina para trás, levando a cegueira caso não ocorra tratamento 9.

Além da retinopatia, inclui-se ainda as complicações a longo prazo como a nefropatia, sendo possível evoluir para a insuficiência renal crônica 10.

A nefropatia diabética constitui-se por alterações nos vasos dos rins e esta associada a um importante aumento de mortalidade, principalmente relacionado à doença cardiovascular e a hipertensão 11, 12.

Quando ocorre nefropatia, os rins perdem a sua função renal de filtração, desenvolvendo a proteinúria, retenção de uréia, creatinina como também substâncias nocivas ao organismo. É uma situação em que o órgão vai diminuindo lentamente a sua função, porém de forma progressiva, até a paralisação total 10, 13.

Macroangiopatia

Em situações mais complicadas o DM tipo 2 pode atingir o sistema macrovascular e o paciente ter um o risco elevado de ter um infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Isso acontece quando os arteriosclerose) dos órgãos vitais como: coração e o cérebro, formando placas duras nas paredes dos vasos sanguíneos e com isso aumentando a possibilidade de infartos do coração 14, 15, 16.

A hiperglicemia é um grande fator de risco para o portador de DM tipo 2, pois em todas as partes do organismo possuem vasos e nervos, e estes podem ser danificados. Ainda que o paciente se cuide controlando a glicemia, vale ressaltar que, quando mal controlado, os sintomas são assintomáticos e vão surgindo aos poucos, sem que a pessoa perceba e isso em período prolongado, portanto é importante o controle da glicemia e o acompanhamento nutricional com a presença de um nutricionista para aplicar a terapia nutricional individualizada 16,17.

Alterações nos nervos (neuropatias)

A neuropatia é caracterizada pela degeneração progressiva dos axônios das fibras nervosas. Quando ocorre a neuropatia, os nervos podem ficar incapazes de transmitir as mensagens, podem imiti-las na hora errada ou lentamente. Os sintomas dependem e variam conforme o tipo de complicação e dos nervos afetados 10, 18.

Um dos primeiros sinais da neuropatia é a perda de sensibilidade nos pés. Surgem calosidades, ulcerações e, num estágio mais avançado, associado a outras alterações (problemas nos vasos), o membro pode sofrer amputação. A neuropatia diabética é, portanto, um dos mais significativos fatores de risco para o desenvolvimento do pé diabético 18.

O pé diabético é responsável por grande parte das amputações e internações representando a maior causa de hospitalizações a longo prazo. É uma doença que se manifesta nos pés, onde desencadeia dores nos esforços físicos (corridas e caminhadas) e dores nas mãos, ocasionando perda da sensibilidade ao toque, temperatura ou dor. Quando agrava pode levar dores severas, sendo, portanto necessário examiná-los todos os dias. Esse hábito deve ser constante, principalmente para aqueles que sofrem de neuropatia 19, 20.

Terapias nutricionais aplicada no DM tipo 2

A terapia Nutricional do DM tipo 2 deve ser para um controle metabólico adequado, manutenção da glicemia mais próximo do normal, mantendo dentro da normalidade os lipídios séricos, como também a pressão arterial, com esperança de promover a saúde e aumentar a expectativa de vida. Sendo assim o cuidado nutricional é a parte fundamental do cuidado do DM tipo 2 21.

O tratamento nutricional do paciente com DM tipo 2 é voltado para em algumas metas: Fornecer todos os constituintes alimentares essenciais (vitaminas e minerais); atingir e manter o peso razoável; satisfazer as necessidades de energia; evitar as amplas flutuações diárias nos níveis sanguíneas de glicose, mantendo-os mais próximos possíveis da normalidade de forma segura e prática; diminuir os níveis de lipídeos séricos, quando elevados; prevenir e tratar as complicações crônicas 21.

Para o paciente diabético propõe um plano alimentar individualizado e deve-se levar em consideração os hábitos alimentares do paciente, o estilo de vida, condições financeiras, os horários usuais de alimentação e as bases éticas e culturais 22.

Em um plano alimentar faz parte uma restrição energética moderada (250 a 500 Kcal a menos do que a dieta usual) nutricionalmente adequado, com uma restrição de gordura total, sobretudo a saturada, acompanhamento de aumento de atividade física. A dieta hipocalórica (independentemente da perda de peso) está associada com o aumento da sensibilidade e melhoria nos níveis de glicose sanguínea. Uma perda de peso moderada (5 a 9 Kg), independentemente do peso inicial, tem se manifestado eficiente para reduzir a hiperglicemia, a dislipidemia e a hipertensão 21.

Propõe-se consumir alimentos naturais, pois assim haverá uma redução do consumo de alimentos industrializados no que irá reduzir os lipídios, principalmente os ácidos graxos saturados e automaticamente irá reduzir o teor de sódio da dieta 11.

Em relação ao consumo de sal, a dieta é a mesma de pessoas que não possuem DM tipo 2, devendo ser consumido em pouca quantidade, no máximo 6g/dia. É importante também o fracionamento da dieta sendo esta outra estratégia que pode ser adotada 10, 21, 23.

Proteínas

As evidências sobre as recomendações de proteínas para os pacientes diabéticos ainda são insuficientes. Os dados sobre quantidades maiores ou menores do que as recomendadas à população geral são deficientes. Aconselha-se um aporte de 10 a 20% de proteínas em relação ao valor energético total da dieta diária, tanto de alimentos origem animal como vegetal 21.

A proteína auxilia na sensação de saciedade e refeições com baixo teor protéico estão associadas ao aumento da sensação de fome, porém recomenda-se que fontes de proteína como carnes, leite, ovos e leguminosas sejam controlados para não sobrecarregar os rins, sugerindo que seja 0,8 a 0,6/kg/dia 24,25.

Gorduras

Uma quantidade menor que 10% da energia deve provir de gordura saturada e 10% ou menos de gordura poliinsaturada, restando 60 a 70% para a gordura monoinsaturada e carboidrato 21.

A porcentagem recomendada de gorduras depende do peso lipídico e dos objetivos do tratamento em relação aos lipídios séricos, glicemia e peso. As gorduras polinsaturadas da série ômega 3 não necessitam ser diminuídas nos diabéticos. O monitoramento do perfil lipídico, da glicemia e do peso com qualquer alteração da gordura alimentar é importante para avaliar a efetividade das recomendações nutricionais 21.

Se o indivíduo possuir LDL colesterol maior ou igual a 100 mg/dl, pode se beneficiar diminuindo a ingestão de gordura saturada para menos de 7% da ingestão energética diária. Para esses indivíduos, o consumo de colesterol, deve ser reduzida a 200 mg/dia 24.

Carboidratos

A quantidade de energia vinda dos carboidratos também ira variar e deverá ser individualizada, dependendo dos costumes alimentares e dos objetivos quanto aos lipídios séricos e a glicemia. Anteriormente acreditava-se que, no tratamento dietético, o uso de açúcares deveria ser evitado, devendo se consumir apenas os amidos. Tal atitude tinha como base o fato de que os açúcares são digeridos e absorvidos mais rapidamente do que os amidos, piorando a hiperglicemia. No entanto, existe pouco estudo científico que apóia esta idéia 21.

O leite e as frutas têm mostrado ter uma menor resposta glicêmica do que os amidos, enquanto o açúcar produz uma resposta semelhante à do arroz, pão e batata. Apesar de diversos amidos apresentarem diversas respostas glicêmicas sob a perspectivas clínica, a primeira prioridade deve ser dada à quantidade total de carboidratos ingeridos do que propriamente a sua fonte. A grande ênfase está na constância da quantidade de carboidrato durante o dia, mantendo se regular em relação à quantidade consumida por dia 21.

Atualmente a distribuição de calorias é mais rica em carboidratos que lipídios. Entretanto, a pesquisa sobre a adequação de uma dieta rica em carboidratos, em pacientes com tolerância reduzida à glicose está em andamento. Ainda existe pouca evidência científica para apoiar que a crença que os carboidratos simples, como sacarose, causem um maior grau de elevação na glicemia. Os carboidratos simples, como a sacarose, não são eliminados da dieta, mas devem ser consumidos com moderação (até 10% das calorias totais), porque esses alimentos são ricos em lipídios e pobres de vitaminas, minerais e fibras 25.

Vitaminas e Minerais

Não existe a necessidade de ingestão adicional de vitaminas e/ou minerais quando a dieta a dieta alimentar dos pacientes diabéticos é adequada. Apesar de existirem motivos teóricos para a suplementação com substâncias antioxidantes, as evidências são fracas para sustentar os benefícios desta prática 21.

Recomenda-se o consumo diário de duas a quatro porções de frutas (laranja, limão, acerola, goiaba, etc.) e pelo menos uma fruta rica em vitamina C e de três a cinco porções de hortaliças 25.

Fibras

É importante incentivar o consumo de fibras no total de 20 a 30g dia, que se encontram em raízes, tubérculos, legumes, devido ao seu poder de retardar o esvaziamento gástrico, o que diminui a absorção da glicose e os níveis de LDH, e atuam no trânsito intestinal, além de estimular a perda de peso 25.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

De acordo com as literaturas revisadas, conclui-se, que bons hábitos alimentares podem ajudar no controle dos níveis de glicose no sangue, reduzindo assim o surgimento das complicações crônicas.

Embora o DM tipo 2 seja uma forma do diabetes bem mais branda que o DM tipo 1, de qualquer forma, se não for tratado, ocorrem complicações graves, o que pode levar até à morte.

Dada a importância que merece esta doença, tornou-se evidente que a terapia nutricional do diabético tipo 2 é parte fundamental em seu tratamento. O reconhecimento deste fato se deve à compreensão de que o diabético deve cuidar de si mesmo durante toda vida e a alimentação saudável sempre será sua principal aliada neste cuidado.

Portanto se faz necessária uma atenção especial por parte das entidades governamentais. Em nosso país são poucos os programas de educação em saúde, sendo assim, é importante a criação de programas educativos, que envolvam os pacientes e seus familiares, sendo fundamental um acompanhamento periódico pelo nutricionista, para minimizar as complicações crônicas, de modo a obter uma prevenção adequada, bem como retardar a doença, para alcançar maior êxito no tratamento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. PEREIRA, Lailla Kelly Correia; FARIAS, Roberto Moracy Pinon; LOURENÇO, Vanessa Vieira. Comportamento Alimentar dos Pacientes Diabéticos Atendidos pelo Programa de Atenção ao Diabético de Hospital Universitário de Belém, PA. Nutrição em Pauta. São Paulo, p. 24-28. nov./dez. 2007.

2. TEIXEIRA NETO, Faustino. Nutrição Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. Pág 408.

3. BRASILEIRO FILHO, Geraldo. Bogliolo: Patologia. 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. Pág 1121.

4. VANCINI. Rodrigo Luiz; LIRA, Claudio Andre Barbosa. Aspectos gerais do diabetes mellitus e exercício. Centro de Estudos de Fisiologia do Exercício. São Paulo, 2004. Disponível em: <http://www.centrodeestudos.org.br/pdfs/diabetes.pdf>. Acesso em: 10 de out. 2009.

5. SOCIEDADE BRASIELEIRA DE DIABETES. Diabetes tipo 2. Disponível em: <http://www.diabetes.org.br/tipos-de-diabetes/125-diabetes-tipo-2>. Acesso em: 10 de out. 2009.

6. MILECH, Adolpho; FORTI, Adriana Costa e; GOLBERT, Airton, et. al. Diabetes Tratamento e acompanhamento do diabete melito do tipo 2. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2007. Disponível em: <http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/saude/programas/0007/Diretrizes_SBD_2007.pdf>. Acesso em: 10 de out. 2009.

7. STUMP, Sylvia Escott. Nutrição relacionada ao diagnóstico

e tratamento. 5º ed. São Paulo: Manole, 2008. Pág 388.

8. GABBAY, M.; et. AL. Diabetes melito do tipo 2 na infância e adolescência: revisão da literatura. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, v. 79. nº 3, mai/jun, 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/jped/v79n3/v79n3a04.pdf>. Acesso em: 10 de out. 2009.

9. SILVA. Maria Elizabeth Rossi da. Tratamento do Diabetes Mellitus Não Dependente de Insulina. São Paulo: Hospital das Clínicas - FMUSP, 1998. Disponível em: <http://www.diabete.com.br/biblio/diab2.html>. Acesso em: 10 de out. 2009.

10. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes mellitus. Brasília, 2006. Disponível em: <http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad16.pdf>. Acesso em: 10 de out. 2009.

11. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Manual de Nutrição Profissional Capítulo 6: Plano Alimentar em algumas complicações metabólicas do Diabetes Mellitus: Hipoglicemia, Nefropatias e Dislipidemias. Disponível em: <http://www.diabetes.org.br/attachments/550_Manual_Nutricao_profissional6.pdf>. Acesso em: 10 de out. 2009.

12. MURASSI, Márcia; COESTER, Ariane; GROSS, Jorge Luiz, et al. Nefropatia diabética no diabete melito tipo 2: fatores de risco e prevenção. Arq Bras Endocrinol Metab. São Paulo, v. 47, nº 3, jun, 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abem/v47n3/16489.pdf>. Acesso em: 10 de out. 2009.

13. BARLESE. Daiane Bolzan.; FEKSA, Luciane Rosa; DUDZIG, Márcia Helena. O perfil dos indivíduos com diabetes e a abordagem fisioterapêutica. Revista Digital. Buenos Aires, nº 131, abr. 2009. Disponível em: <http://www.efdeportes.com/efd131/o-perfil-dos-individuos-com-diabetes.htm>. Acesso em: 10 de out. 2009.

14. FURTADO, Mariana Vargas; POLANCZYK, Carisi Anne. Prevenção cardiovascular em pacientes com diabetes: revisão baseada em evidências. Arq Bras Endocrinol Metab. São Paulo, v. 51, nº2, mar. 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abem/v51n2/22.pdf>. Acesso em: 10 de out. 2009.

15. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Infarto do Miocárdio e Acidentes Vasculares Cerebrais. set., 2009. Disponível em: <http://www.diabetes.org.br/complicacoes-cronicas/544-infarto-do-miocardio-e-acidentes-vasculares-cerebrais>. Acesso em: 10 de out. 2009.

16. KATZER. Juliana Izabel Diabetes mellitus tipo II e atividade física. Revista Digital. Buenos Aires, nº 113, out. 2007. Disponível em: <http://www.efdeportes.com/efd113/diabetes-mellitus-e-atividade-fisica.htm>. Acesso em: 10 de out. 2009.

17. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Perdendo o controle. Disponível em: http://www.diabetes.org.br/prevencao-e-tratamento/473-perdendo-o-controle. Acesso em: 10 de out. 2009.

18. SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DA MÃO SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA DE ACUPUNTURA. Diabetes Mellitus: Neuropatia. Projeto diretrizes. São Paulo: Associação Médica Brasileira, fev. 2005. Disponível em: <http://www.projetodiretrizes.org.br/4_volume/09-Diabetesm.pdf>. Acesso em: 10 de out. 2009.

19. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Consenso Brasileiro sobre Diabetes. Diagnóstico e classificação do diabetes melito e tratamento do diabetes mellito do tipo 2. Rio de Janeiro: Diagraphic, mai., 2003. Acesso em: <http://www.cds.ufsc.br/~osni/Consenso_Diabetes_SBD_2002.pdf>. Acesso em: 10 de out. 2009.

20. SANTOS. Danielle Mendes dos; UBALDO, Toni Alex; ANJOS, Ana Lúcia dos. A Reeducação do Paciente Portador do Diabete Mellitus Tipo 2. Disponível em: <http://www.uniandrade.edu.br/links/menu3/publicacoes/revista_enfermagem/artigo014.pdf>. Acesso em: 10 de out. 2009.

21 - CUPPARI, Lilian. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Nutrição

Clínica no Adulto. São Paulo: Manole. UNIFESP, 2002. Pág. 171, 172, 175, 176, 183.

22. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Consenso Brasileiro sobre Diabetes. Diagnóstico e classificação do diabetes melito e tratamento do diabetes mellito do tipo 2. Rio de Janeiro: Diagraphic, mai., 2000. Acesso em: <http://www.pncq.org.br/biblioteca/consenso.pdf>. Acesso em: 10 de out. 2009.

23. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Doenças crônico-degenerativas e obesidade: Estratégia mundial sobre alimentação saudável, atividade física e saúde. Brasília, 2003. Disponível em: http://www.opas.org.br/sistema/arquivos/d_cronic.pdf. Acesso em: 10 de out. 2009.

24. NOTOLLI, Camila; DINIZ, Camila Carneiro. Cuidado Nutricional no Diabetes mellitus. Einstein: Educ Contin Saúde. 2008. Disponível em: <http://apps.einstein.br/revista/arquivos/PDF/908-EC%20v6n2p83-6.pdf>. Acesso em: 10 de out. 2009.

25. SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Brunner & Suddarth - Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 10ª ed.vol. 1 e 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. Pág 940 e 941.