O ESTUDO DE CASO

CENTRO UNIVERSITÁRIO CAMPO REAL

ADRIANE GONÇALVES PINTO

CASO CLÍNICO

GUARAPUAVA

2019

ADRIANE GONÇALVES PINTO

ESTUDO DE CASO

Trabalho a ser entregue ao professor Altair, para obtenção de nota parcial na disciplina de Procedimentos de enfermagem no 1° bimestre do 4° período do curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário Campo Real.

GUARAPUAVA

2019

SUMÁRIO

1. Anamnese.......................................................................................................................... 1                                                                                                   

2. Sinais vitais e Exame Físico..............................................................................................3

3. Diagnóstico de enfermagem ............................................................................................8

4. Prescrição de enfermagem...............................................................................................9

5. Referências........................................................................................................................11

DADOS                                                                      Data 02 / 09 / 2019

Nome: A. L. K

Nome da mãe: N. M. S

Endereço: RUA RIO DE JANEIRO 2381

Bairro: DOS ESTADOS               Cidade: GUARAPUAVA

Estado: PR      nacionalidade: BRASILEIRO         naturalidade: GUARUJÁ DO SUL-SC

Telefone: 42 99942-3730

Data de nasc: 05 / 10 / 53               Idade: 66 ANOS             Sexo (X) Masculino    (  )Feminino

 Raça:  ( X )branca   (  )parda  (  )indígena   (  )negro

Estado civil: (  )casado   ( X )solteiro  (  )amasiado   (  )divorciado   (  )viúvo

Religião: EVANGÉLICO

 

Tipo sanguíneo: ( X )A+  (  )A-  (  )B+  (  )B-   (  )AB+  (  )AB-  (  )O+   (  )O-  (  )não sabe

ESCOLARIDADE

(  ) Analfabeto     (  ) Ensino fundamental incompleto      ( X ) Ensino fundamental completo

(  ) Ensino médio incompleto    (  ) Ensino médio completo   (  ) Técnico incompleto              

(  ) Técnico completo    (  ) Superior incompleto    (  ) Superior completo

CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS

(  ) Ativo     (  ) Inativo     ( X ) Aposentado     (  ) Dependente     (  ) Desempregado

Profissão: APOSENTADO

Todos trabalham na casa? (  )sim   ( X )não

Renda Familiar Mensal: R$ 1.800,00

Quantas pessoas moram na casa: 1

Filhos: (  ) sim   ( X )não.  Quantos  (  ). Idade________________________________________

ANTECEDENTES PESSOAIS

(  )Hipertensão   (  )Colesterol   ( X )Diabetes. Que tipo? TIPO II

(  )Tabagismo. Qual frequência?__________________________________________________

(  )Álcool. Qual freqüência?______________________________________________________

(  )Drogas. Qual freqüência?______________________________________________________

(  )Cirurgia anterior: ____________________________________________________________

(  )Alergia_____________________________________________________________________

Vacinas:  ( X )em dia   (  )atrasadas. Qual foi a última? DT

(  )Método Contraceptivo _________________________________________________________

(  )Outras doenças: ______________________________________________________________

Atividade física ( X )sim  (  ) não. Qual frequência: 3 VEZES POR SEMANA

Sono: PACIENTE RELATA NÃO CONSEGUIR DORMIR DIREITO E SENTE-SE CANSADO DURANTE A INTERNAÇÃO.

Evacuação regular (   )    irregular (  )    dificuldade( X )

Atividade sexual?  ( X ) sim   (  ) não

Viagem recentemente? ( X ) sim  (  ) não. Destino? FLORIANÓPOLIS

Ciclo menstrual    (  )irregular  (  )regular    (  )ausente

Última menstruação_______________________. Há possibilidade de estar grávida  (  )sim   (  )não

Medicação em uso? ( X  )sim   (  ) não. Qual?

METFORMINA

Hospitalização/cirurgia(s)

PACIENTE ENCONTRA-SE HOSPITALIZADO DEVIDO AVC.

Sintomas

PACIENTE RELATA DORES NO PEITO, COMO PRESSÃO, HÁ ALGUM TEMPO ATRÁS, ACOMPANHADO POR DORES DE CABEÇA. HOUVE UMA MELHORA APÓS MUDANÇA NA ALIMENTAÇÃO.

NO MOMENTO APRESENTA CEFALÉIA.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Grau de parentesco: MÃE E PAI

Doença: FALECIDOS DEVIDO A MORTE SÚBITA

Tratamento: PAI FAZIA USO DE HIPERTENSIVOS

SINAIS VITAIS

Pressão arterial 130/87 mmhg ( X ) Sentado     (  )Deitado    (  )Em pé

Peso: 82 kg Altura: 1.70 m

Ritmo cardíaco: ( X )Regular     (  )Irregular

Pulsos:   (  ) ausente;   ( X ) cheio;   (  ) filiforme

FC (bpm): 68bpm  

( X )normocárdico     (  )bradicárdico        (  )taquicardíaco

FR: 19m/m                  Temperatura: 36,6°