Sus E Suas Dificudades

RESUMO

O autor analisa os problemas atuais com que se debate o SUS. Resgata, da história recente, o processo que levou sua inclusão no texto da Constituição de 1988. Analisa, a partir de então, as dificuldades na sua implantação. Seus avanços e recuos. Conclui elencando os desafios do presente, tanto na esfera da prática política quanto na da construção teórica.

ANTECEDENTES:

O campo hoje conhecido como Saúde Coletiva continha, até meados dos anos 80, duas correntes principais: uma primeira representada pela Saúde Pública, oposta medicina curativa individual, voltada a problemas da comunidade que exigem uma resposta coletiva e, a Medicina Preventiva, projeto americano de reforma da educação médica, que defendia a medicina integral e a prevenção das doenças pela intervenção na sua história natural. O final dos anos 60 estaria marcado pela divisão deste campo em duas vertentes antagônicas: a primeira, que chamarei de Não-Saúde Pública, originou-se a partir da evolução das duas correntes pré existentes e tinha por objetivo a racionalização e reforma da estrutura da saúde no pais; desenvolveu a organização da ações de saúde em Programas enfatizando as idéias de cobertura da população e normatização das atividades em nome da eficácia e eficiência. A segunda vertente, a Medicina Social, inspirada no movimento socialista, defendia a transformação do Estado e da Sociedade capitalista apontados como responsáveis pela situação de miséria e penúria da população; somente assim seria possível desenvolver políticas sociais e serviços de saúde adequados; era um movimento de resistência aos governos militares que defendia a redemocratização do país.

De 1979 a 1981 ocorre a grave crise financeira da Previdência Social que abre espaço para o processo de reorganização da assistência médica previdenciária a partir do interior das Instituições públicas. Impulsionado pelo conteúdo das propostas do PLANO DO CONASP, o Movimento Sanitário Brasileiro supera o confronto entre as vertentes racionalizadora e transformadora ao construir a síntese representada pelo campo e doutrina da Saúde Coletiva (ver: Min. Saúde - VIII Conferência Nacional de Saúde, Relatório Final, 1986). O consenso conseguido naquele momento daria origem, na Constituição de 1988, ao Sistema Único de Saúde. Desta forma se conseguiu introduzir mudanças no papel do Estado e se alterou profundamente o arcabouço jurídico-institucional do sistema público de saúde, criando espaços para a participação da sociedade, novas relações entre as diferentes esferas de governo, novos papéis entre os atores do setor.

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVANÇOS E RECUOS

O sucesso do avanço conseguido não pode ocultar as divergências, os sucessos e insucessos das correntes racionalizadoras da saúde e transformadora da sociedade no interior do Movimento Sanitário seis anos após a promulgação da Constituição-Cidadã de 1988. O Movimento pela transformação da sociedade conseguiu imprimir traços avançados no Sistema Único de Saúde, caracterizando a saúde como direito de todos e dever do Estado: ganhou o controle social em espaços institucionais nos municípios, estados e União. Não pode, todavia descentralizar e democratizar o poder face vaga neo-liberal que propugna, ainda agora, o descomprometimento do Estado com o direito saúde. A corrente racionalizadora pode contar com avanços como a integração, regionalização e hierarquização do sistema; não pode, todavia realizar seu projeto de reorganização das práticas.

A grave crise que acomete o setor público da saúde no país é, antes de tudo, o resultado lógico da falta de vontade política daqueles que, derrotados na reforma da constituição, ganharam o poder central e dedicaram-se a inviabilizar a implantação do SUS. Esta política de oposição ao SUS, comandada pelos setores mercantilistas da saúde encontrou sustentação dentro da política neo-liberal do governo Collor e se traduziu no protelamento da extinção do INAMPS, na centralização das decisões, no solapamento das bases financeiras do SUS com a desregulamentação do FINSOCIAL e nos vetos lei Orgânica da Saúde. Somente com o segundo Ministro da Saúde do período Collor e, principalmente após a IX Conferência Nacional de Saúde e o trauma do impeachment, é que iria mudar o rumo seguido pelo Ministério da Saúde: em 1993, após a significativa publicação de um documento intitulado A CORAGEM DE CUMPRIR E FAZER CUMPRIR A LEI, o terceiro Ministro da Saúde do período Collor-ltamar sentaria as bases para a descentralização da saúde, 5 anos após a promulgação da Constituição, propondo uma transição gradualista de gestão: incipiente, parcial, semiplena e plena. A importância e alcance da questão da centralização, bem como do despreparo para a sua efetivação nesses 5 anos, pode ser aquilatada no próprio documento: são pressupostos da descentralização: redistribuição do poder, estabelecendo novas relações entre as esferas de governo; as dimensões políticas sociais e culturais do processo; a existência e funcionamento regular dos Conselhos de Saúde paritários e deliberativos; a responsabilidade pelo financiamento da saúde que deve ser compartilhada pelas 3 esferas de governo (vide a Norma Operacional Básica 01/93, portaria n° 454 MinSaúde 20/05/93). Além dos conselhos já existentes, foram criadas as Comissões Intergestores Bi e Tripartites, reunindo representantes dos respectivos níveis de governo. Estabelecidas as bases legais para a descentralização do sistema de saúde os adversários puderam encontrar vários pontos que atrazaram e inviabilizaram o aprofundamento do SUS, velando a causa real: a falta de vontade política de implementar o modelo de saúde que, embora atenda muito melhor população, contraria interesses históricos no setor. Argumentou-se com dificuldade de regulamentar o artigo 35 da LOS que estabelece os critérios populacionais e epidemiológicos para efetivação dos repasses financeiros; com isto se mantém o pagamento por produção, fator de distorção que renumera melhor quem possui maior capacidade instalada de serviços; gastariam-se meses para discutir minutas de convênio entre a união e os municípios para "legalizar" repasses fundo a fundo, previstos em lei ainda não cumprida. Reduziu-se o investimento financeiro federal na saúde de 80 dólares/hab/ano em 1989 para menos de 40 dólares em 1993 de forma que a falta de recursos financeiros desestimulou os municípios a assumir a