A Ultrassonografia Artigo

Diagnóstico ultrasonographic tridimensional de uma gravidez cervical

 

 

Rodrigo Ruano; Fabien Reya; Olivier Picone; Nicolas Chopin; Pedro Paulo Pereira; Alexandra Benachi; Marcelo Zugaib

Maternité Hôpital Necker-Enfants Malades, AP-HP, Université de Paris V, Paris, França / Serviço de ginecologia. Hôpital Cochin - São Vicente de Paulo, AP-HP, Université de Paris V, Paris, França. 
Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo / SP, Brasil. Email:[e-mail]

 

 

A gravidez cervical é uma condição rara caracterizada pela implantação de um óvulo fertilizado no canal endocervical abaixo do nível do orifício interno; sua incidência é inferior a 0,1% de todas as gestações ectópicas. 1 Embora fatores predisponentes tenham sido descritos, a causa da gravidez cervical permanece desconhecida. 2 A gravidez cervical tem um alto potencial de morbidade devido à hemorragia maciça que pode estar associada a ela, mas a mortalidade é baixa devido ao diagnóstico ultrassonográfico precoce, utilizando o exame transvaginal. 2,3Fazer um diagnóstico diferencial entre a gravidez cervical e a gravidez isthmic é muito importante por razões de prognóstico, desde que a gravidez cervical não é compatível com gravidezes viáveis, enquanto uma gravidez isthmic pode conseguir a viabilidade e termo. 2 No entanto, fazer o diagnóstico correto usando a ultrassonografia bidimensional convencional (2D-US) continua sendo um desafio. A ressonância magnética (RM) tem sido usada em poucos casos de gravidez cervical para melhorar a precisão do diagnóstico. 4–6Até o momento, até onde sabemos, a ultrassonografia tridimensional (3D-US) não foi descrita nessa situação. O presente artigo apresenta um caso de gravidez cervical diagnosticada por exame transvaginal 3D-US.

 

RELATO DE CASO

Uma mulher de 37 anos, gravida 4 para 2, foi internada em nossa unidade de emergência obstétrica com sinais clínicos de ameaça de aborto na 14ª semana de gestação. Em relação à história obstétrica, a paciente realizou dois abortos prévios no primeiro trimestre, realizados por curetagem. Posteriormente, ela também teve duas cesáreas de segmento inferior em 33 e 34 semanas, ambas por causa da pré-eclâmpsia grave.

Apresentou sangramento vaginal moderado associado a dor abdominal baixa na sala de emergência. O exame clínico do abdome materno foi difícil devido à obesidade materna. O exame vaginal revelou uma posição anterior do colo do útero, extremamente fina, com o orifício externo fechado. O útero foi retrovertido e o exame de espéculo mostrou uma pequena quantidade de sangramento cervical. A convencional 2D-US transvaginal (VOLUSON 730, General Electric, Zipf, Áustria, com transdutor vaginal de 3 a 9 MHz) mostrou um feto sem atividade cardíaca, medindo 38,0 mm, comprimento de nádega-coronária (11 semanas), localizado no colo do útero. porção do útero ( Figura 1). O colo do útero estava dilatado acima do orifício externo e o saco gestacional parecia estar preso ao segmento inferior da cicatriz das cesáreas anteriores. Era difícil identificar com precisão a cavidade endometrial devido à posição retrovertida do útero. Nesse momento, dois diagnósticos diferenciais foram propostos: aborto ou gravidez cervical.

 

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Para confirmar o diagnóstico, foi realizado um 3D-US transvaginal (VOLUSON 730, General Electric, Zipf, Áustria, com um transdutor vaginal 3D de 3 a 9 MHz). Como a bexiga materna estava parcialmente cheia, todo o útero foi completamente adquirido e as imagens volumétricas foram armazenadas em um disco rígido removível. Trabalhando com a imagem multiplanar, pudemos avaliar o endométrio e o istmo do útero na seção coronal, confirmando que a gravidez estava localizada no interior do colo do útero dilatado, que foi separado do corpo do útero por um istmo contraído ( Figura 2). Ajustando a profundidade da caixa volumétrica na seção sagital (plano A), foi possível avaliar o endométrio e o istmo na seção coronal (plano C), revelando que a cavidade endometrial era fina e que o limite superior do saco gestacional foi anexado à região ístmica, que confirmou o diagnóstico de gravidez cervical. Esses achados podem ser claramente observados em imagens ultrassonográficas 3D renderizadas ( Figura 3 ).

 

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O paciente foi tratado com injeções intramusculares de metotrexato (60 mg / kg em 3 doses). Após a terceira injeção, a micção uterina ocorreu com sangramento leve. O nível de pré-medicação no plasma β− HCG foi de 884 UI / mL, diminuindo para menos de 10 UI / mL 3 meses após o procedimento. Não houve complicações maternas.

 

DISCUSSÃO

Este artigo apresenta um caso de gravidez cervical diagnosticada pela combinação de exames 2D-US transvaginais com exames 3D-US. Nesse caso, devido à obesidade materna e à posição posterior do corpo uterino, era difícil fazer o diagnóstico correto usando apenas a US-2D convencional transvaginal.

A etiologia exata da gravidez cervical é desconhecida, embora haja muitos fatores predisponentes, que incluem dano endometrial após curetagem ou endometrite crônica, leiomioma, dispositivos intra-uterinos, fertilização in vitro e anomalia primária do embrião. 2

O diagnóstico da gravidez cervical é baseado em achados clínicos e ultrassonográficos, mas sua diferenciação da gravidez ístmica permanece um desafio. Os principais critérios ultra-sonográficos para o diagnóstico da gravidez cervical são os seguintes: i) saco gestacional no colo do útero, ii) cavidade uterina vazia, iii) colo uterino dilatado e iv) tamanho normal do útero. 7 No presente caso, dois diagnósticos hipotéticos iniciais foram feitos com base em 2D-US: aborto ou gravidez cervical. O diagnóstico de gravidez cervical só pôde ser confirmado em 3D-US, que forneceu imagens claras e precisas da localização da gravidez.

A grande vantagem do 3D-US transvaginal sobre 2D-US transvaginal é a possibilidade de ter uma seção coronal na imagem multiplanar. 8–9 No presente caso, foi útil determinar os limites do saco gestacional, permitindo o diagnóstico correto da gravidez cervical. Este método de imagem também permitiu uma melhor análise da cavidade endometrial usando a seção coronal na imagem multiplanar.

Diferentes abordagens terapêuticas têm sido propostas para a gravidez cervical, variando de métodos radicais a tratamentos mais conservadores; a escolha da abordagem depende das condições clínicas, como perda de sangue, idade gestacional, viabilidade da gravidez cervical, localização do saco gestacional e profundidade da invasão trofoblástica. A histerectomia abdominal total é o tratamento de escolha para gravidezes cervicais diagnosticadas durante o segundo trimestre. 7 O uso amplamente difundido da ultra-sonografia permitiu o diagnóstico precoce da gravidez cervical (mesmo antes das manifestações clínicas), levando a um manejo mais conservador. 10–12 As técnicas de manejo conservador incluem: i) curetagem cervical com tamponamento de balão 13–14; ii) ligadura das artérias hipogástrica ou cérvico-vaginal 15–16 ; iii) embolização angiográfica eletiva da artéria uterina 17-20 ; e iv) uso clínico de metotrexato. 21–22 No presente caso, o tratamento conservador com metotrexato foi escolhido porque o nível de β− HCG era menor que 10.000 UI / mL e a atividade cardíaca fetal estava ausente. 23 De acordo com relatos anteriores, o tratamento médico da gravidez cervical com metotrexato pode prevenir a necessidade de histerectomia em 91% dos casos. 24