HISTÓRICO DE HÁBITOS FÍSICOS

       ANAMNESE                        Data:

INFORMAÇÕES GERAIS
Nome:	Idade:
Data nascimento:	Sexo:	Profissão:

HISTÓRICO DE HÁBITOS FÍSICOS
Fisicamente ativo?  Sim (  )   Não (   )	Há quanto tempo?	Qual?
Como Lazer (     )    Performance  (     )     Terapêutico (   )     Duração do Treinamento:
Atividade que gostaria de desenvolver:
Objetivos com esta atividade:

HISTÓRICO CLÍNICO / PATOLÓGICO
Você tem alguma restrição médica à prática de atividades físicas?  Sim (   )  Não  (    )
Histórico de diabetes na família?   S (   )    N (   )	Quem?	Tipo:
É obeso ou algum caso na família?  S (  )  N (   )	Quem?
Hipertenso ou casos?  S (   )  N (    )  TA (  )	Quem?	Casos de AVC? S (   )   N (   )
Cardiopata ou caso na família? S (    )    N (   )	Quem?
Já sentiu dor no peito ao fazer esforço físico intenso?  S (    )     N (   )
Você já se submeteu a um eletrocardiograma do esforço?  S (   )     N (   )	Há quanto tempo?
Alguma doença respiratória?  S (   )   N (   )	Sente falta de ar frequentemente?  S (   )     N (  )
Algum problema alérgico?   S (   )    N (   )
Sente cãibras frequentes nas pernas?  S (   )    N (   )	Sente dormência nos braços?  S (   )   N (   )
Algum distúrbio durante o sono?    S (   )    N (   )	Quantas horas dorme por dia?
Está tomando algum medicamento, suplemento? S (   )  N (  )	Em caso positivo, qual?
Você é fumante?  S (   )    N (   )	Consome bebida alcoólica?   S (   )   N (   )
Alguma anomalia na coluna? Sim (   )  Não (   )	Lordose (    )         Escoliose (  )       Cifose (   )
Hérnia de Disco ( ) na região:
Sente dores por conta disso?    S (   )     N (   )
Patologia Ortopédica:	MSD (   ) MSE (   ) MID (   ) MIE (   )
Causa:	Data da lesão:
TTO Cirúrgico (   )      Conservador (   )       Data cirurgia:	Médico:
TTO FISIOTERÁPICO - quantas sessões:	Fisioterapeuta
OBSERVAÇÃO:

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Responsabilizo-me pelas informações acima prestadas, isentando o Profissional de quaisquer responsabilidades futuras quanto a problemas de saúde previsíveis, por omissão de alguma informação. Assinatura:

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