A Anamnese Infanto Juvenil

ANAMNESE INFANTO-JUVENIL

Nome: _______________________________________________D.N.:_____/_____/________

1 – Motivo pelo qual procurou a terapia

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2 – Dados clínicos

- Já esteve em algum tipo de atendimento especializado?(    )Sim (    )Não

- De que tipo?  (  )Psicológico (  )Fonoaudiológico (  )Psiquiátrico (  )Psicopedagógico

(  )Neurológico (  )T.O. (   )Outro __________________________________________________

-Qual o motivo? _______________________________________________________________

- Por quanto tempo?                 Porque deixou? ________________________________________

-Faz uso de medicamentos? (    )Sim (    )Não _______________________________________

- Teve convulsão?(    )Sim (    )Não Com que idade?__________________________________

- A convulsão apareceu após a febre alta?(    )Sim (    )Não

- Sofreu desmaios?(    )Sim (    )Não Quando?_______________________________________

- Algum outro dado importante sobre sua saúde?_____________________________________

3 – Dados da infância:

- Gestação: (    )Completa (    )Prematura

- Parto: (    )Normal (    )Cesariana (   )Induzido

- Amamentação: (    )Materna (    )Artificial

- Apresentou atraso ou problema na fala? (    )Sim (    )Não

- Dificuldades  ou  atraso no controle do esfíncter? (    )Sim (    )Não

- Tem enurese noturna? (    )Sim (    )Não

- Seu  desenvolvimento  motor  foi  no tempo esperado?(    )Sim (    )Não

- Perturbações (pesadelos, sonambulismo, agitação, etc.): (    )Sim (    )Não

- Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.): (    )Sim (    )Não

4 – Dados da Escola

- Nome da escola: _____________________________________________________________

- Estuda no período:(  )Manhã(  )Tarde (  )Noite (  )Integral

- Comportamento escolar: _______________________________________________________

- Houve alguma dificuldade em relação à aprendizagem?(    )Sim (    )Não

- De que tipo?________________________________________________________________

- Gosta da(s) professora(s)?(    )Sim (    )Não

5 - Dados sobre a família

- Quem mora na casa?(  )Pai (  )Mãe (  )Avó (  )Avô (  )Tios (  )Outros:________________

- Algum filho mora com outras pessoas? (    )Sim (    )Não

- Os pais já tiveram tratamento psicológico ou psiquiátrico? (  )Pai (  )Mãe

- Por quê? ___________________________________________________________________

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6 – Dados sobre sexualidade

- Tem curiosidade sexual?(    )Sim (    )Não

- Faz perguntas sobre:Nascimento?(    )Sim (    )Não

Órgãos genitais?(    )Sim (    )Não

Sexo?(    )Sim (    )Não

- Qual a atitude dos pais frente a essas perguntas?___________________________________