Avaliação Comportamental Inicial - Terapia Aba Identificação

AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL INICIAL - TERAPIA ABA

IDENTIFICAÇÃO

Nome:

Data: _____/_____/_____

Data de nasc.: _____/_____/_____

Idade:

Sexo:🖵Masculino🖵Feminino

Estado civil:🖵Solteiro🖵Casado🖵Viúvo🖵Separado/Divorciado
Filhos:🖵Sim🖵Não	Quantos?
Irmãos:🖵Sim🖵Não	Quantos?
Religião:	Escolaridade:

SITUAÇÃO PROFISSIONAL

Estado civil:🖵Ativo🖵Aposentado🖵Estudante🖵Desempregado🖵 Do lar
Profissão:	Local de trabalho/estudo:

COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Nome	Grau de parentesco	Idade	Profissão
Em caso de emergência comunicar: ___________________________ Telefones: _________________ / _________________

INFORMAÇÕES CLÍNICAS GERAIS

Está com algum problema de saúde física atualmente?🖵 Sim        🖵Não

Qual?

Faz tratamento médico atualmente?🖵 Sim        🖵 Não

Qual médico e especialidade médica?

Fez exames clínicos no último ano?🖵 Sim        🖵 Não

Quais os exames e resultados?

Toma alguma medicação?🖵 Sim        🖵 Não

Qual?

Por que foi indicado?

Já esteve internado em hospital geral?🖵 Sim        🖵Não

Por qual motivo?

Já esteve internado em clínica de repouso ou Hospital Psiquiátrico?🖵 Sim        🖵Não

Quando?

Por qual motivo?

Já fez psicoterapia?🖵 Sim        🖵 Não

Por qual motivo?

Por quanto tempo?

AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL INICIAL - TERAPIA ABA

Data: ______/______/______

Preenchido por: ____________________________________________________________

Nome:
Data de nascimento:	Idade:
Responsável:	Idade:	Profissão:
Responsável:	Idade:	Profissão:
Irmãos	Data de nasc.	Idade	Atraso no desenvolvimento

CONTATO

Telefone residencial:	Recado com:
Celular 1:	Celular 2:
Endereço:
Cidade:	Estado:	CEP:
E-mail:

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INFORMAÇÕES MÉDICAS

Diagnóstico:	Data:	Idade:
Médico:
Medicação atual:
Alergia?
Dieta/Restrição alimentar:
Descreva os padrões de alimentação e ingestão de líquidos. Informe se a criança consegue alimentar-se sozinha, quais as texturas e tipos de comida que ela ingere, e se algum tipo de garrafa ou mamadeira é usado para a ingestão de líquidos:
Descreva os padrões de sono:
Descreva os padrões e problemas no treino de toalete:

INFORMAÇÕES EDUCACIONAIS E DE TRATAMENTO

Frequenta a escola?
Nome:	Ano:	Período:
Endereço:	Telefone:
Professora:
Acompanhamento individualizado?
Descreva a história de tratamentos e terapias que seu filho(a) recebeu até o momento:

TRATAMENTOS REALIZADOS

Serviço	Nome do profissional/Local	Frequência	Duração

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INFORMAÇÕES SOBRE LINGUAGEM

Seu filho(a) fala ou já falou alguma palavra?        🖵 Sim     🖵 Não

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