MODELO ANMINESE E CONCEITUALIZAÇÃO BIOPSICOSSOCIAL

ANMINESE E CONCEITUALIZAÇÃO BIOPSICOSSOCIAL

Data Da Primeira Sessão: ____________________

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:
Sexo:	Gênero:
Nome social (Se necessário):
Data de nascimento:	Idade:
Religião: (  ) Ev.  (  ) Cat.  (  ) Esp.  (  ) Cand. ( ) Ateu (  ) Outros ___________	Estado civil: ( ) S  ( ) C  ( ) D  ( ) Outros ______________
Endereço:
Cidade:	Estado:
Telefone fixo:	Celular/wtts:
E-mail:
Contato de emergência:	Nome:
Escolaridade:
Trabalho:
ENCAMINHAMENTO:
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:

HISTÓRICO DE ACOMPANHAMENTO DE SAÚDE E MEDICAÇÃO

Acompanhamento por outros profissionais?  (  ) Sim  (  ) Não   Qual? ____________________

Já fez terapia anterior?

Usou entorpecentes? (  ) Não (  ) Sim, qual? __________________________

Medicações psiquiátricas? (  ) Não (  ) Sim, qual? __________________________ Obs. Da medicação:

Medicação não-psiquiátrica? (  ) Não (  ) Sim, qual? __________________________ Obs. Da medicação:

Algum outro tratamento não específico?

QUEIXA PRINCIPAL

EVOLUÇÃO DA QUEIXA

Início da queixa:

Sintomas:

METAS DA TERAPIA

HISTÓRICO FAMILIAR

Composição familiar (Genetograma):

Dinâmica familiar:

Eventos significativos:

Eventos estressores frequentes:

Redes de apoio:

Histórico de doença na família:

Uso de medicação na família:

HISTÓRICO DE VIDA

Histórico social:

Redes de apoio:

Histórico escolar:

Áreas de dificuldade escolar:

Histórico sexual:

PONTOS FORTES E RECURSOS

LISTA DE PROBLEMAS

Problemas que podem interferir na terapia:

Problemas que podem interferir na qualidade de vida:

DIAGNÓSTICO ATEÓRICO
DSM-V	CID-10
Cod.:	Cod.:
Características principais:	Características principais:

DIAGNÓSTICO TEÓRICO

Tríade cognitiva:

Crenças sobre si:

Crenças sobre os outros:

Crenças sobre o mundo:

Crenças intermediárias:

Estratégias compensatórias:

DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAÇÃO
Situação 1	Situação 2	Situação 3
PA	PA	PA
Resposta emocional	Resposta emocional	Resposta emocional
Comportamento	Comportamento	Comportamento

Situação 4	Situação 5	Situação 6
PA	PA	PA
Resposta emocional	Resposta emocional	Resposta emocional
Comportamento	Comportamento	Comportamento

FOCOS DA TERAPIA
PLANO DA PSICOTERAPIA
Características da terapia: Necessário encaminhamento para outro profissional: (  ) Não  (  ) Sim, qual?
Instrumentos de avaliação (se necessário utilizar):
Psicoeducações:
Técnicas utilizadas:	Justificativa da técnica:
Possíveis dificuldades:
Possíveis soluções:

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