8. NEOPLASIA

8. NEOPLASIA

1. Conceito:

Neoplasia é a proliferação celular autônoma que persiste mesmo depois de cessada a causa que a provocou. Diferente da hiperplasia cujas células mantêm os mesmos mecanismos que controlam o crescimento e a diferenciação celular, na neoplasia ocorre uma alteração do genoma, que não sendo reparada ou corrigida se mantém e permanece incorporada ao material genético, de modo que a célula então adquire um estado especial de célula neoplásica, ou “estado transformado”, e repassa essa informação alterada às células descendentes num processo interminável.

2. Sinonímia:

As palavras neoplasia, neoplasma, blastoma (do grego blastós = germe, broto ou brotamento, e oma = tumor), tumor (tumefação ou tudo que tumefaz) exigem o adjetivo benigno ou maligno, exceto câncer (do latim cancer = caranguejo) que sendo sempre maligno dispensa adjetivação variando apenas o grau de malignidade tumoral.

3. Características clínicas e anátomo-patológicas gerais das neoplasias:

Somente analisando essas características é possível compreender porque os tumores podem ser “benignos” ou “malignos”.

3.1. Diferenciação celular:

A diferenciação celular é a expressão do fenótipo normal da célula, é o elemento chave a partir do qual derivam todas as outras características funcionais da célula, é o que dá uma identidade morfológica e funcional à célula pra formar os tecidos; a célula normal é uma célula diferenciada.

Tumores benignos apresentam um grau de diferenciação celular muito semelhante ao das células normais das quais se originaram. Ao examinarmos as células de um tumor benigno no microscópio em grande aumento percebemos facilmente a semelhança morfológica entre as células neoplásicas benignas e as células do tecido normal do qual se originaram, de modo que a diferença entre ambas se expressa principalmente através do modo como as células tumorais benignas se arranjam, se agregam ou se organizam pra constituir um tecido. Por isso é muito importante percorrer a lâmina do corte histológico em pequeno aumento pra ter uma visão panorâmica, caso contrário não se percebe a diferença. Tumores benignos de linhagem mesenquimal como o fibroma (fibroblastos) e o leiomioma (músculo liso) formam feixes de células que se agregam formando estruturas nodulares; os de linhagem epitelial de revestimento formam estruturas vegetantes na epiderme ou nas mucosas como as verrugas ou os pólipos; e os de origem epitelial glandular formam ácinos que reproduzem o padrão glandular.

O conceito de indiferenciação celular se refere à incapacidade da célula de assumir ou expressar o seu fenótipo normal que também está relacionado ao funcionamento normal da célula. Ao se tornar indiferenciada (ou atípica), a célula neoplásica maligna passa a apresentar características morfológicas e funcionais próprias compatíveis com o grau de alteração genética ocorrida no seu genoma e adquire um estado especial, chamado de “estado transformado”, próprio de célula neoplásica maligna. Tumores malignos apresentam células cujo fenótipo pode variar muito conforme o grau de indiferenciação (grau de atipia) apresentado por suas células. Em geral, quanto menos indiferenciadas (menos atípicas) forem as células neoplásicas malignas menos agressivo costuma ser o tumor e vice-versa. Apesar de indiferenciada (ou atípica), a célula neoplásica maligna ainda pode apresentar alguma tendência a reproduzir a estrutura histológica do tecido normal de origem se organizando para formar ácinos, ductos, etc. em vez de proliferar desordenadamente formando um agregado caótico de células autônomas capazes de invadir estruturas adjacentes como ocorre nos tumores malignos muito indiferenciados (ou anaplásicos). Quanto maior a semelhança da célula neoplásica maligna e o aspecto histológico do tumor maligno com o tecido normal de origem melhor será o prognóstico. Por isso a classificação morfológica dos tumores malignos em “bem diferenciado”, “moderadamente diferenciado” e “indiferenciado” (ou anaplásico) é muito importante na medida em que relaciona a morfologia da célula neoplásica maligna com a sua capacidade de se organizar e reproduzir um tecido ainda que tumoral e maligno. Pode parecer estranho ou absurdo considerar um tumor maligno “bem diferenciado” uma vez que se é maligno o tumor só pode ser composto por células indiferenciadas (ou atípicas), mas é preciso não confundir padrão morfológico da célula com padrão histológico do tumor.

Exemplos:

- o “adenocarcinoma bem diferenciado” é um tumor maligno de linhagem epitelial glandular cujas células se agregam reproduzindo estruturas de ácinos glandulares de permeio ao estroma tumoral;

- o carcinoma basocelular, apesar de formado a partir de células da camada basal da epiderme pode ter várias formas de apresentação clínica (ulcerado, perfurante, plano-cicatricial, fibrosante, vegetante, pigmentado) conforme a interação de suas células com o estroma dérmico sem variação do fenótipo celular;

- adenocarcinomas de mama são dissimulados porque apesar do aspecto bem diferenciado (pouco pleomorfismo celular) são muito agressivos.

Alguns tumores malignos muito indiferenciados (ou anaplásicos) precisam ser submetidos a reações de imuno-histoquímica pra determinar se sua origem é epitelial ou mesenquimal; ou mesmo pertencendo à mesma linhagem celular, pra saber se o tumor deriva de epiderme ou mucosa, de fibroblasto ou músculo liso, de linfócito B ou T, e assim por diante.

À medida que um tumor maligno se desenvolve, podem surgir subpopulações ou clones de células com formas, comportamento e funções próprias, fazendo com que o tumor se torne cada vez mais “pleomórfico” (ou heterogêneo), ou seja, cada vez mais “anaplásico” (ou indiferenciado).

Atenção: pleomorfismo celular e nuclear indica variação da forma e do tamanho celular e nuclear, até a presença de células e núcleos de aspecto aberrante, é um sinal considerado o melhor indicador de anaplasia ou indiferenciação celular.

3.2. Crescimento, índice mitótico, aspecto microscópico e macroscópico:

O crescimento dos tumores benignos é lento e expansivo; o índice mitótico é baixo; o aspecto microscópico é monótono, repetitivo; o aspecto macroscópico é nodular e bem delimitado ou bem definido com os limites tumorais, em geral, bem nítidos; e a semelhança com o tecido normal de origem é tão grande a ponto de confundir o patologista se for examinado apenas com objetiva de grande aumento.

Tumores malignos apresentam crescimento mais rápido e de padrão invasivo (ou infiltrativo); índice mitótico elevado e diretamente proporcional à velocidade de crescimento tumoral; aspecto microscópico pode variar desde “bem diferenciado”, “moderadamente diferenciado”, ou indiferenciado (ou anaplásico) se houver muito pleomorfismo celular. Alguns tumores malignos são tão indiferenciados (ou anaplásicos) que exigem o uso de reação imuno-histoquímica pra determinar se sua linhagem (origem embrionária) é epitelial ou mesenquimal. Em geral, os tumores malignos de linhagem mesenquimal (sarcomas) costumam ser muito indiferenciados (ou anaplásicos) com intenso pleomorfismo celular e nuclear, ou seja, apresentam freqüentemente células com muita variabilidade morfológica algumas de aspecto inusitado, aberrante.

3.3. Tipo ou padrão das mitoses:

Por causa da grande semelhança com as células do tecido normal do qual se originaram, os tumores benignos apresentam apenas mitoses típicas, bipolares, enquanto que os tumores malignos apresentam mitoses típicas e também atípicas, que são mitoses anômalas, tripolares, produzindo células inviáveis.

3.4. Presença de pseudocápsula fibrosa:

O crescimento lento e expansivo do tumor benigno traciona o estroma do tecido normal peritumoral e causa uma reação inflamatória crônica discreta e persistente de tal forma que o tumor benigno acaba sendo envolvido por uma cápsula fibrosa formada por proliferação dos fibroblastos do estroma do tecido normal peritumoral. É muito comum em tumores benignos e, de certa forma, facilita a delimitação dos limites cirúrgicos do próprio tumor benigno.

Atenção: pseudocápsula fibrosa pode ocorrer parcialmente, de forma incompleta, em tumores malignos de crescimento lento e em metástases.

3.5. Área central de necrose e hemorragia:

Tumores benignos raramente apresentam área central de necrose e hemorragia porque o estroma tumoral acompanha o crescimento lento do tumor. O leiomioma uterino (tumor benigno de músculo liso) pode provocar hemorragia intermenstrual conforme sua topografia (localização), quanto mais próximo do endométrio, como o subendometrial e o intramural, pior o prognóstico, entretanto o subseroso não.

Tumores malignos costumam apresentar área central de necrose de coagulação,

isquêmica ou hemorrágica, porque o crescimento do estroma tumoral é mais lento e nem sempre acompanha a velocidade do crescimento do parênquima tumoral de modo que o interior do tumor necrosa por falta de vascularização. Mesmo tumores malignos produtores de fatores angiogênicos podem apresentar área central de necrose por compressão vascular extrínseca resultante do estrangulamento vascular pelo próprio tecido tumoral.

3.6. Anemia e caquexia (x = cs):

Anemia resulta ou do aumento da perda sanguínea por hemorragia ou da redução da produção medular por deficiência de ferro ou de ácido fólico, e mais raramente de vit. B 12, sendo mais comum nos tumores malignos não só pela hemorragia como também pelo consumo excessivo de ácido fólico pelo alto índice mitótico das células tumorais.

Caquexia ocorre em toda doença crônica debilitante ou consuntiva como tuberculose associada ao alcoolismo crônico ou desnutrição crônica, SIDA (AIDS) e na neoplasia maligna em estágio mais avançado quando o paciente se torna caquético.

3.7. Metástases:

Metástase é o crescimento tumoral à distância do tumor primitivo. Segundo a “teoria do solo fértil” a ocorrência de metástase depende de dois fatores: acesso das células tumorais a outros órgãos e adaptação dessas células nesses órgãos Admite-se que tumores benignos dêem metástase apenas para o próprio órgão enquanto os malignos podem dar metástases para diversos órgãos e, nesse caso, tudo vai depender do surgimento subpopulações ou de clones de células com capacidade adaptativa fora do órgão de origem.

3.8. Síndrome paraneoplásica:

Síndrome é o conjunto de sinais e sintomas que caracterizam uma determinada doença; todo sinal pode ser medido, mensurado de alguma forma, e todo sintoma é subjetivo e pode ser simulado. Síndrome paraneoplásica então é o conjunto de sinais e sintomas que acompanham o desenvolvimento de uma neoplasia maligna mais freqüentemente que uma benigna. Exemplos: leiomioma uterino subendometrial pode causar anemia por hemorragia intermenstrual; sarcomas retroperitoneais podem produzir insulina, ou substância insulina-símile, e causar hipoglicemia; feocromocitoma produz aminas vasoativas (adrenalina, noradrenalina, etc.) e causar taquicardia e hipertensão; icterícia flutuante no carcinoma de cabeça de pâncreas; hematúria no carcinoma de bexiga. Algumas neoplasias são descobertas pela síndrome paraneoplásica que causam.

3.9. Recidiva e margem de segurança cirúrgica:

Recidiva é o reaparecimento, ou ressurgimento, de uma doença que se presumia curada e erradicada. Tumores benignos, quando não vegetantes, têm limites bem definidos, não infiltrados, ou costumam ter pseudocápsula fibrosa que define bem as margens tumorais e facilita a exérese (retirada) total da lesão; tumores malignos têm crescimento mais invasivo, pesudocápsula incompleta, com margens infiltradas, e exigem retirada com margem cirúrgica de segurança pra reduzir o risco de recidiva.

Atenção: no caso de doença infecto-contagiosa pode ocorrer uma reinfecção, quando o paciente se reinfecta; e uma recidiva, se o agente não foi totalmente erradicado.

3.10. Reação desmoplásica, desmoplasia ou lignite plástica:

Alguns carcinomas de tubo digestivo produzem fatores de crescimento capazes de estimular os fibroblastos da parede do órgão que proliferam à medida que o tumor se infiltra. Como resultado desse processo o órgão adquire um aspecto modelado, armado, ou moldado, à medida que a sua parede se enrijece e se distende pela intensa proliferação fibroblástica, parecendo modelado em cera.

3.11. Ca in situ:

É o carcinoma de epitélio de revestimento da epiderme ou de mucosa que ainda está limitado pela membrana basal que o separa da derme ou do córiom e, por isso, tem bom prognóstico sendo considerado ainda não invasor do tecido subjacente.

4. Nomenclatura dos tumores benignos:

Tumores benignos têm denominação formada pelo nome da célula de origem acrescido da terminação “oma”. Exemplo: fibroma (fibroblasto), lipoma (adipócito), leiomioma (músculo liso), rabdomioma (músculo estriado), condroma (cartilagem), osteoma (osso), adenoma (adeno = glândula), papiloma (papila dérmica), etc.

Atenção: fibroadenoma é uma neoplasia benigna mista de epitélio glandular apresentando proliferação de fibroblastos de permeio ao parênquima tumoral.

5. Nomenclatura dos tumores malignos:

Tumores malignos se dividem em dois grandes grupos que recebem nomes conforme a origem embrionária da célula de origem: os sarcomas (do grego sarkos = carne) de origem mesenquimal e os carcinomas (do grego karkinos = caranguejo) de origem epitelial.

Exemplos de neoplasias malignas de linhagem mesenquimal: fibrossarcoma, lipossarcoma, leiomiossarcoma, rabdomiossarcoma, condrossarcoma, osteossarcoma, etc.

Exemplos de neoplasias malignas de linhagem epitelial: carcinoma = tumor maligno de epitélio de revestimento da pele ou de mucosas; adenocarcinoma = tumor maligno de epitélio glandular.

Atenção: na epiderme podem ocorrer o carcinoma basocelular, derivado das células da camada basal da epiderme (menos agressivo), e o carcinoma espinocelular, derivado das células da camada espinhosa (bem mais agressivo).

Alguns tumores malignos têm nomenclatura imprópria como, por exemplo: linfoma, mieloma, epitelioma, melanoma, hepatoma. Em geral, quando não há uma correspondência bem definida entre uma neoplasia maligna e a sua contraparte benigna, ainda que ambas sejam da mesma origem celular, se costuma usar a nomenclatura de tumor benigno para denominar a forma maligna do tumor. Entretanto, algumas são tão inadequadas que foram excluídas ou substituídas. Atualmente se usa: linfoma para neoplasia maligna de linfócitos B ou T, ou de células NK (natural killer); mieloma para neoplasia maligna de linfócitos B da medula óssea; melanoma maligno para neoplasia maligna de melanócitos da pele, meninges ou retina; hepatocarcinoma ou carcinoma hepatocelular para neoplasia maligna de hepatócitos.

6. Vias de disseminação dos tumores malignos:

Sarcomas se disseminam preferencialmente pela via sangüínea enquanto que os carcinomas preferem a via linfática.

Atenção: a disseminação tumoral pode acorrer por via sangüínea através de vaso sangüíneo, ou por via linfática através de vaso linfático; a expressão “disseminação por via hematogênica” é errada porque hematogênese significa formação de sangue por diferenciação celular como ocorre na medula óssea. Além disso, por coerência lingüística, se uma via é “hematogênica” a outra teria de ser “linfogênica”.

7. Formas de disseminação dos tumores malignos:

7.1. Infiltração por contigüidade: é a forma mais simples de disseminação entre as neoplasias malignas e ocorre a partir do momento em que sub-populações de células tumorais começam a produzir proteases capazes de desagregar ou dissociar as células normais do parênquima ou do estroma adjacentes; a capacidade infiltrativa é facilmente observada em alguns tumores de epiderme ou mucosa que inicialmente crescem de forma vegetante (crescimento exofítico) limitados pela membrana basal (tumores in situ) e de repente começam a infiltrar a base.

7.2. Implante direto: carcinoma de tubo digestivo cresce, rompe a serosa, e suas células caem na cavidade peritoneal por onde se disseminam, se implantam e colonizam formando múltiplos nódulos tumorais que caracterizam a chamada “carcinomatose peritoneal”, um sinal que indica inoperabilidade tumoral.

7.3. Transplante: exige um meio de transporte para a disseminação tumoral, como o crescimento tumoral no trajeto da agulha usada na punção do tumor, ou através das luvas do cirurgião durante as manobras operatórias.

7.4. Embolização: é o deslocamento de êmbolo neoplásico formado por células ou grupo de células tumorais através da corrente sanguínea ou linfática.

Atenção: a disseminação tumoral por embolização é feita através de vaso sanguíneo ou de vaso linfático, considerando que não existe vaso hematogênico, a expressão “disseminação hematogênica” é totalmente incorreta.

7.5. Permeação: é o crescimento tumoral por cordões celulares através de uma via permeável, ou pérvia (que dá passagem), por contigüidade, como se fossem longas raízes do tumor.