Definição de diabetes mellitus gestacional

4.1 Definição de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

A gestação, por suas peculiaridades biológicas, torna a mulher e seu concepto particularmente expostos a riscos, entre os quais se destacam patologias, como a diabetes gestacional (GEIB et al., 2007).

O diabetes mellitus é uma síndrome clínica caracterizada por hiperglicemia decorrente de uma deficiência na efetividade da insulina ou por uma diminuição desta, carreando distúrbios metabólicos de carboidratos, lipídeos, proteínas, água e eletrólitos (BERTINI, 2001). É uma condição patológica caracterizada por uma disfunção pancreática, branda ou grave, em que este pode sofrer desde um simples funcionamento inadequado até a perda total de sua capacidade de produção de insulina (ZAUPA e ZANONI, 2000).

Segundo Bertini (2001), a classificação do diabetes proposta pelo American National Data Group em 1979, e paralelamente aceita pela Organização Mundial da Saúde (OMS), consiste em 3 tipos: a) tipo 1 ou insulino dependente; b) tipo 2 ou não insulino dependente; c) diabetes gestacional (diabetes associado à gravidez). O diabetes mellitus gestacional (DMG) é uma classe clínica que inclui as pacientes grávidas, nas quais o início e o diagnóstico do diabetes ou da intolerância à glicose ocorrem durante o período gestacional (ZAUPA e ZANONI, 2000; ZAJDENVERG et al., 2004), e desaparece após o parto (BERTINI, 2001).

O DMG é definido como qualquer nível de rejeição a carboidratos, resultando em hiperglicemia de gravidade variável, com início ou diagnóstico durante a gestação. Sua fisiopatologia é explicada pela elevação de hormônios contra reguladores da insulina, pelo estresse fisiológico imposto pela gravidez e por fatores predeterminantes, podendo ser genéticos ou ambientais. O principal hormônio relacionado com a resistência à insulina durante a gravidez é o lactogênico placentário, contudo, sabe-se hoje que outros hormônios hiperglicemiantes como cortisol, estrógeno, progesterona e prolactina também estão envolvidos (CUNHA, 2004).

A prevalência do DMG vem crescendo, estando esse crescimento diretamente relacionado com o aumento na prevalência do diabetes tipo 2, e mulheres com elevados níveis de glicose durante a gestação têm uma maior predisposição ao desenvolvimento do diabetes tipo 2 posteriormente a gestação do que a população em geral (NEME, 2005). O DMG ocorre com maior incidência em pacientes geneticamente predispostos, submetidos aos mecanismos hiperglicêmicos da gravidez (metabólicos, hormonais, etc.) (BERTINI, 2001).

4.2 Complicações do DMG para a mãe e o feto

A instalação desse tipo de diabetes interfere muito no ambiente em que se desenvolve o concepto, observando um aumento de três vezes nas malformações congênitas em gestante diabética e um aumento de dez vezes nos partos pré-termo (ZAUPA e ZANONI, 2000).

Não havendo controle do DMG, aumenta-se ao risco de várias complicações como morte fetal súbita, malformações congênitas, macrossomia, hipoglicemia neonatal, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, infecções, hipertensão arterial gestacional (etiologia desconhecida), retardo no crescimento inutra-uterino e prematuridade (BRAGA, 2002).

Na gravidez, as conseqüências da hiperglicemia materna comprometem o feto e obviamente ocorrem em meses, não em anos. Uma preocupação urgente é o pronto reconhecimento de uma iminente cetoacidose (CAD) ou, se esta se desenvolver, um rápido tratamento da gestante, porque comumente a esse episódio segue-se a morte fetal, devido à hiperglicemia sem controle (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).

As causas do súbito óbito fetal intra-uterino na gravidez diabética são pouco compreendidas. Porém, com o avanço da medicina no desenvolvimento de técnicas que estimam o bem-estar fetal e o risco de natimortalidade, o risco fetal e a grande incidência de parto pré-termo ficaram minimizados, sendo realizados precocemente partos pré-termo apenas nos casos de fetos de alto risco (KITZMILLER e DAVIDSON, 2001). Trabalho de parto difícil, cesariana, hemorragia pós-parto associada a útero hiperdistendido para acomodar um feto macrossômico, são consideradas complicações de DMG (ADA, 2004).

A instalação do DMG interfere muito no ambiente em que se desenvolve o feto, observando um aumento de três vezes nas malformações congênitas em gestante diabética e um aumento de dez vezes nos partos prematuros (ZAUPA; ZANONI, 2000). Restrição ao crescimento intra-uterino (RCIU) associada ao comprometimento vascular materno e à diminuição da perfusão placentária, restringem o crescimento do feto (ADA, 2004).

A hiperglicemia materna induz a hiperglicemia fetal, que por seu turno provoca hiperplasia das células-beta fetais e aumento da secreção de insulina. A hiperinsulinemia fetal, associada à fartura de nutrientes disponíveis para o feto, é responsável pela macrossomia (KITZMILLER e DAVIDSON, 2001).

A hipoglicemia neonatal, é um distúrbio metabólico em filhos de mãe diabéticas. Atribuí-se à hiperinsulinemia fetal e, consequentemente, à rápida utilização da glicose por parte do feto (BRAGA, 2002).

Infecções do trato urinário decorrentes do excesso de glicose na urina (glicosúria) que promove crescimento bacteriano, cita-se outras infecções como Vaginite crônica (monilíase) devido à glicosúria, que promove crescimento de levedura (CUNHA, 2004).

No período de embriogênese a um aumento dos riscos de má formação congênita, retardo no crescimento uterino e defeito no tubo neural, consequentemente morte ne¬onatal (AMORIM, MELO, 2009).

A maior morbidade perinatal e prematuridade, está relacionado ao tamanho desproporcional do abdome e ombros, comparado com o do crânio, contribui para um parto vaginal traumático, associado ainda com risco de distorcia de ombro do recém-nascido (BRAGA, 2002).

O DMG afeta quase toda estrutura ocular, entretanto a retina é a estrutura mais afetada, desencadeando a retinopatia diabética. A retinopatia básica muitas vezes se agrava, devido à imposição da quase euglicemia. Embora a retinopatia básica progrida durante a gravidez, geralmente regride ao estado limiar básico pré-gestacional após o parto (KITZMILLER e DAVIDSON, 2001).

A nefropatia é caracterizada primeiramente por uma apresentação clínica de microalbuminúria, que lentamente desenvolve para proteinúria. A característica patológica vista na nefropatia diabética é a esclerose nodular do mesângio na porção glomerular (KITZMILLER e DAVIDSON, 2001).

A neuropatia periférica não tem implicações no prognóstico da gravidez. Entretanto, a neuropatia autonômica sintomática, envolvendo o estômago, pode provocar vômitos incoercíveis