Oxigenoterapia

Oxigenoterapia domiciliar prolongada: uma perspectiva britânica

Ian M. Balfour-LynnI

IBSc. MBBS. MD. Fellow, Royal College of Physicians, London, Reino Unido. Fellow, Royal College of Paediatrics and Child Health, London, Reino Unido. Fellow, Royal College of Surgeons (FRCS), London, Reino Unido. Diploma, History of Medicine, Society of Apothecaries, London, Reino Unido. Department of Paediatric Respiratory Medicine, Royal Brompton Hospital, London, Reino Unido.

Correspondência

Restam poucas dúvidas de que crianças com hipoxemia crônica se beneficiam do tratamento com oxigênio suplementar, o qual, quando indicado, pode ser administrado fora do ambiente hospitalar. Atualmente, a oxigenoterapia domiciliar prolongada é uma forma de terapia reconhecida; no entanto, como frequentemente ocorre na prática pediátrica, as evidências dos seus benefícios nem sempre são convincentes. Isso foi destacado nas diretrizes de 2009 da British Thoracic Society (BTS) para oxigenoterapia domiciliar em crianças1, em que somente 15% das recomendações receberam conceitos A, B ou C2. Como se poderia esperar, tal fato tem levado à adoção de práticas variadas, falta de consenso e um possível mau uso do oxigênio suplementar. Neste número do Jornal de Pediatria, Munhoz et al.3 apresentam um estudo de coorte retrospectivo com 165 pacientes de um único centro pediátrico de São Paulo (SP), que receberam oxigenoterapia domiciliar durante um período de 8 anos, entre 2002 e 2009. O artigo revisa o diagnóstico da doença de base dos pacientes em oxigenoterapia domiciliar, compara pacientes com e sem hipertensão pulmonar secundária e faz uma análise de custos. Este editorial oferecerá uma perspectiva britânica dessas questões.

Quem está recebendo oxigenoterapia domiciliar?

Os principais diagnósticos da série brasileira de pacientes foram fibrose cística (22%), displasia broncopulmonar (19%), bronquiolite obliterante (15%) e neuropatia (10%). Esses percentuais contrastam visivelmente com os dados disponíveis sobre o serviço de oxigenoterapia domiciliar na Inglaterra e no País de Gales4 Os dados desses países foram obtidos a partir de uma análise prospectiva dos formulários de solicitação de oxigenoterapia domiciliar de 888 crianças que iniciaram a terapia durante um período de 3 anos (2006-2009) e também a partir de uma pesquisa transversal que avaliou dados anônimos de 3.338 crianças que recebiam oxigenoterapia domiciliar em junho de 2007, disponibilizados pelas empresas fornecedoras do oxigênio.

Fibrose cística

O uso de oxigenoterapia domiciliar para fibrose cística (FC) em São Paulo é visivelmente elevado se comparado aos índices da Inglaterra e do País de Gales, sendo a indicação mais comum (22% dos casos). O centro atendia 150 crianças com FC na época do estudo (Andréa Munhoz, comunicação pessoal), e 36 (24%) recebiam oxigenoterapia. No Reino Unido, estima-se que somente 1-2% das crianças com FC recebam oxigênio suplementar5 e, atualmente, na unidade pediátrica de FC do Royal Brompton Hospital, somente uma criança, entre 320, necessita desse tratamento. Essa discrepância provavelmente reflete uma série de diferenças na disponibilidade de serviços e terapias relativos à FC, e não diferenças inerentes à gravidade da FC entre os dois continentes. Essa suposição é fundamentada pelo fato de que, na unidade de FC de Porto Alegre (RS), quatro pacientes entre 143 (3%) menores de 16 anos recebiam oxigenoterapia domiciliar, o que está de acordo com os índices do Reino Unido (Fernando Abreu e Silva, comunicação pessoal). A série de São Paulo possivelmente incluiu alguns adultos jovens com manifestações mais graves da doença, pois, embora o estudo tenha sido realizado em um instituto infantil, foram incluídos pacientes de até 21 anos de idade.

A oxigenoterapia domiciliar é indicada para crianças hipoxêmicas com FC, isto é, aquelas com doença pulmonar mais grave. Porém, nossa experiência revela que elas relutam em se submeter ao tratamento, a menos que ele proporcione alívio sintomático. Evidências de seu benefício têm sido difíceis de obter, e o estudo principal (que era pequeno e apresentava problemas metodológicos) demonstrou um aumento na frequência escolar, mas, de forma mais ou menos prevista, nenhum efeito nos índices de hospitalização ou mortalidade6 Por isso, o melhor é reservar a oxigenoterapia domiciliar para pacientes que obtêm benefício sintomático, e não utilizá-la automaticamente em casos de baixos níveis de saturação de oxigênio.

Displasia broncopulmonar

Essa foi a segunda indicação mais comum em São Paulo, representando 19% dos casos. Não surpreende que o tratamento esteja sendo administrado a bebês com doença pulmonar crônica neonatal, pois essa é, sem dúvida, a doença que apresenta mais evidências sobre os benefícios da oxigenoterapia domiciliar prolongada. Os benefícios incluem altas taxas de sobrevida, possível redução da morte súbita do lactente por causa desconhecida, redução ou prevenção da hipertensão pulmonar, redução das dessaturações intermitentes, redução na resistência das vias aéreas, melhora no neurodesenvolvimento e promoção do crescimento1. Há também evidências de que utilizar oxigenoterapia em casa traz benefícios em termos de qualidade de vida e impacto psicológico para a família, além da redução nos custos do serviço de saúde.

A principal diferença com relação ao Reino Unido é que, naquele país, a doença pulmonar crônica neonatal é, de longe, a indicação mais comum para oxigenoterapia domiciliar, representando 68% dos casos na pesquisa prospectiva e 44% dos dados transversais4 a distribuição etária na Inglaterra e no País de Gales reflete claramente o fato de que os lactentes são os principais receptores do tratamento4 enquanto que, em São Paulo, a mediana de idade de início da terapia foi mais alta, aos 3,6 anos. Essa grande diferença se deve, em parte, à proporção relativamente alta de pacientes com FC recebendo oxigenoterapia domiciliar (apesar de não termos dados reais de prevalência), mas ela também pode refletir diferenças nas taxas de sobrevida de bebês prematuros, de modo que há menos sobreviventes com displasia broncopulmonar grave sendo tratados com oxigenoterapia domiciliar no Brasil. Isso pode também refletir diferenças