Questionario dependencia quimica
Por: Miss Uberlandia • 5/11/2015 • Projeto de pesquisa • 628 Palavras (3 Páginas) • 3.273 Visualizações
QUESTIONÁRIO DEPENDÊNCIA QUÍMICA E CODEPENDÊNCIA
Abordagem familiar à dependência química.
Você sabe o que é Dependência Química[1]?
☐Sim ☐Não
Você sabe o que é Codependência[2]?
☐Sim ☐Não
Qual a sua idade? ______ anos.
Qual sua situação funcional?
☐Trabalhador registrado
☐Trabalha por conta própria
☐Do lar
☐Aposentado
☐Desempregado
Substâncias que utiliza:
☐Álcool
☐Tabaco
☐Maconha
☐Outros / Qual? ________
Há quanto tempo utiliza a substância acima referida?
☐Diariamente
☐Ocasionalmente
☐Em festas / eventos / com amigos
Como conheceu a droga?
☐Por um membro da família
☐Através de amigos
☐Meios de comunicação (internet, televisão, revistas, etc.)
☐Outros / Como? _____________________
Quantas pessoas moram na casa ____
Quantas pessoas moram no mesmo terreno ____
Número de adultos ____
Número de crianças de 0 a 10 anos ____
Número de crianças de 10 a 17 anos ____
Número de agregados (2º grau de parentesco ou não consanguíneos) ____
Convive com algum DQ?
☐Sim ☐Não
Qual o grau de parentesco?
☐Mãe
☐Pai
☐Irmã / irmão
☐Esposa
☐Esposo
☐Outro / Quem? ________
Qual a idade do DQ?
☐12 a 17 anos
☐18 a 25 anos
☐26 a 32 anos
☐33 a 39 anos
☐Acima de 40 anos
Sexo do DQ
☐Masculino ☐ Feminino
Como descobriu o uso de drogas da pessoa?
☐Achou a substância
☐Percebeu os sintomas
☐O dependente químico contou
☐Através de terceiros
☐Outros / Como? ______________________
Como o DQ custeia o uso?
☐Com a sua própria renda
☐Com a ajuda da família
☐Ganha de amigos
☐Através de meios ilícitos (furtos, etc.).
Como você se sente diante do uso do familiar?
☐Raiva
☐Tristeza
☐Indiferente
☐Outros / Como? ___________________
Acontecimentos marcantes durante o uso:
☐Abandono do lar ☐Prisão
☐Ameaças ☐ Acidentes
☐Assassinato ☐Tráfico
☐Furtos ☐Morte do DQ
Sobre o tratamento, o DQ:
☐Já fez/faz o tratamento ☐Não faz
Onde é/foi feito o tratamento?
☐Grupos de autoajuda ☐Religião
☐CAPSad
☐Clínicas
☐UAIs
Se recuperou?
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