Sistematização da assistência de enfermagem em feridas e queimaduras

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM FERIDAS E QUEIMADURAS.

A prestação de cuidados ao paciente portador de feridas é um procedimento que compete à enfermagem, e a sua realização não consiste apenas em uma questão técnica, mas a todo um processo de sistematização da assistência de enfermagem que vise à avaliação e o tratamento contínuo.

O enfermeiro, enquanto profissional de saúde responsável pelo cuidado com feridas deve buscar estratégias de prevenção, avaliação e tratamento, visando promover condições que favoreçam uma cicatrização eficaz, sem maiores complicações.

Alem do processo patológico de desenvolvimento de feridas, que pode ser circulação inadequada de sangue originando estase venosa (úlceras venosas); lesões que aparece como uma complicação evolutiva das varizes (úlceras varicosas); lesões que aprecem como conseqüência de um processo isquêmico crônico (úlceras arteriais); ulceras causada por pressão, queimaduras, incisão cirúrgica, há outros inúmeros fatores envolvidos no processo de cicatrização dessas lesões, sendo:

• Fatores sistêmicos: nutricionais, idade, edema, obesidade, doenças de base, metabólicas, medicamentos, déficit circulatório, incontinência fecal e urinária, higiene, materiais utilizados.

• Fatores locais: infecções, hematomas, aporte sanguíneo, oxigenação da lesão, tecidos desvitalizados e corpos estranhos.

No cuidado com feridas deve-se ficar atento a esses fatores locais, sistêmicos e externos que condicionam o surgimento da ferida ou interfiram no processo de cicatrização. Para tanto, é necessária relacionar alguns pontos importantes que influenciam neste processo, como o controle da patologia associadas como hipertensão e diabetes mellitus e, sobretudo, o rigor e a qualidade do cuidado educativo.

Um dos principais cuidados de enfermagem nas feridas é acompanhar a evolução das diversas etapas do tratamento, como também realizar o planejamento e tratamento adequado, através de métodos terapêuticos que poderão ser aplicados juntamente com uma equipe multidisciplinar.

Portanto, a SAE no cuidado com feridas é essencial para melhorar a assistência prestada ao paciente. A seguir destacam-se alguns dos diagnósticos que um paciente portador de feridas poderá apresentar, bem como algumas intervenções de enfermagem.

Mobilidade física prejudicada, relacionada à restrição de movimentos.

- Mudar decúbito frequentemente (2-2h) recolocando o paciente no alinhamento corporal adequado e utilizando apoios apropriados.

- Inspecionar a pele buscando áreas de eritema/atrito.

- Incluir fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional na elaboração de um programa de exercícios passivos.

A enfermagem deve estar atenta a essas situações, tendo em vista que as feridas que se localizam em áreas de alta mobilidade, como as articulações, ou em áreas de pressão, como a região sacra e calcâneo, são de difícil tratamento, merecendo uma atenção maior, pois essas áreas ocasionam uma interrupção do suprimento sanguíneo da rede vascular, impedindo que o fluxo de sangue chegue aos tecidos circundantes, causando um aporte insuficiente de nutrientes à cicatrização, retardando este processo.

Integridade tissular prejudicada, relacionada à redução do fluxo sanguíneo periférico, secundária a limitação física.

- Realizar massagens para ativar a circulação.

- Atentar para desenvolvimento de demais úlceras.

Em pessoas acima dos 50 anos de idade, é importante o enfermeiro adotar em sua sistematização, alguns cuidados especiais, pois o metabolismo do indivíduo diminui, caracterizando uma fase de deficiências de substâncias responsáveis não só pela conservação da estrutura da pele, como também pelas defesas do organismo, contribuindo assim para o desenvolvimento de lesões.

Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais, relacionada a diabetes mellitus.

- Incentivar a prática de exercícios físicos

- Realizar trabalho conjunto com nutricionista, a fim de estabelecer um programa nutricional para a paciente.

- Orientar a inspeção dos pés diariamente.

- Orientar utilização de sapatos confortáveis.

No cuidado com feridas o enfermeiro deve sempre investigar doenças associadas, principalmente diabetes e hipertensão arterial. A condição nutricional do indivíduo é um fator bastante importante neste processo, uma vez que as substâncias são essenciais e atua como substrato para o processo fisiológico da cicatrização.

Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais, relacionada a desnutrição e a desidratação:

- Avaliar a capacidade de mastigar, engolir e sentir sabores;

-Conversar sobre os hábitos alimentares, inclusive as preferências e as intolerâncias.

-Determinar fatores psicológicos e encaminhar para avaliação se necessário.

-Determinar o peso, a idade, a constituição corporal, a força, o nível de atividade/repouso.

-Assinalar a ingestão diária total, manter um diário da ingestão calórica, dos padrões e horários das refeições.

-Rever os exames laboratoriais.

Risco de desequilíbrio de volume de líquidos, relacionado a queimaduras, fistulas que se originam no processo de cicatrização e hemorragias;

- Determinar as causas potenciais de perda e ingestão de líquidos;

- Determinar a idade, o estado atual de hidratação e a função mental do cliente.

- Medir e registrar a ingestão/perdas. Monitorar o débito urinário e descrever o volume, a coloração, os horários e a diurese. De 2-2 horas.

- Detectar a ocorrência de vômitos e fezes liquidas; examinar os curativos e os drenos para incluir essas perdas nos cálculos

- Calcular o balanço hídrico

- Monitorar sinais vitais frequentemente de 1 – 1 hora.

- Pesar o cliente diariamente.

-