Síndrome de hiperestimulação ovariana: indução da ovulação ovariana

A síndrome da hiperestimulação ovariana: o vilão da indução da ovulação

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A Síndrome da Hiperestimulação Ovariana (SHO) é uma complicação decorrente do estímulo ovariano com indutores de ovulação, podendo levar a quadros graves e, em casos extremos, até à morte. Geralmente é decorrente de uma resposta exacerbada dos ovários ao estímulo hormonal e resulta em um número grande de oócitos. Embora nestas condições este número costume ser superior a vinte, algumas vezes um número menor pode trazer a mesma consequência. É a complicação mais comum neste tipo de tratamento, principalmente quando a estimulação é realizada por médicos ainda com pouca experiência. Por isso, recomendamos que o ginecologista geral tenha sempre por perto o apoio de um profissional que tenha experiência neste tipo de intercorrência.

Casos leves têm frequência de até 20%, moderados, de 3-6%, e, em sua forma mais severa, ocorrem entre 0,5% e 2% dos ciclos de estimulação ovariana. Apesar de ser geralmente autolimitada, especialmente na ausência de gravidez, é uma das mais sérias complicações da Reprodução Assistida (RA) e representa um risco à vida se não identificada e manejada adequadamente. A mortalidade é baixa – cerca de três óbitos a cada 100 mil ciclos. Entretanto, se considerarmos que cerca de 1 milhão e meio de ciclos de RA são realizados no mundo por ano, estima-se que quase 50 mulheres morrem ao ano em decorrência dessa complicação. Além disso, cerca de 10% dos ciclos são cancelados pelo risco de SHO, representando frustração para a paciente, além de desperdício financeiro e de tempo.

FISIOPATOLOGIA

Sua fisiopatologia está relacionada ao aumento da permeabilidade vascular, com passagem massiva de fluidos do espaço intravascular para o terceiro espaço com acúmulo de líquidos neste (ascite, derrame pleural, pericárdico etc.), associada a profunda depleção do volume intravascular e hemoconcentração.

Acredita-se que, com a ação do hCG na granulosa, ocorra a produção e liberação de substâncias vasoativas, entre elas o VEGF (vascular endothelial growth factor, ou fator de crescimento vascular endotelial). Este tem ação em receptores endoteliais, levando ao aumento da permeabilidade vascular. Assim, quando se tem muitos folículos, a produção desse mediador estará muito aumentada e, portanto, ocorrerá um aumento importante da permeabilidade vascular, levando ao extravasamento de líquido do espaço intravascular para o extravascular.

Há duas formas clínicas principais da SHO: precoce e tardia, dependendo do momento de início. A SHO precoce é induzida pelo hCG exógeno administrado para a maturação oocitária final, ocorrendo geralmente dentro de 3-7 dias após o hCG. A SHO tardia é induzida pela gravidez, ocorrendo em cerca de 12-17 dias após o hCG, e é desencadeada pelo hCG endógeno produzido pelo tecido embrionário, principalmente em gravidezes múltiplas, ou com a administração de hCG para o suporte da fase lútea. A forma tardia apresenta mais frequentemente formas severas.

QUADRO CLÍNICO E TRATAMENTO

As manifestações clínicas da SHO refletem a extensão de extravasamento de líquido para terceiro espaço e consequente hemoconcentração. Os sintomas variam desde leve desconforto abdominal pelo aumento dos ovários ate insuficiência renal aguda e morte por trombose ou falta de perfusão de tecidos. Existem diferentes classificações da SHO, de acordo com dados clínicos e laboratoriais (Quadro 10-1).

QUADRO 10-1. CLASSIFICAÇÃO DA SÍNDROME DA HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA E TRATAMENTO

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Ht: hematócrito; SARA: síndrome da Angústia Respiratória do Adulto.

*Fiedler & Ezcurra. Reprod Biol Endocrinol. 2012 Apr 24;10:32.

Quadro 10-1

Uma vez instalada a SHO, não conseguimos tratar a sua causa e devemos atuar no sentido de minimizar os sintomas e controlar suas consequências, o que muitas vezes tem que ser realizado por um profissional com experiência na área de reprodução humana.

Quando suspeitada, devem ser pedidos:

• hemograma;

• sódio/potássio;

• ureia/creatinina;

• albumina;

• ultrassom pélvico e abdominal, para avaliar os ovários e quantificar a ascite.

Quadros leves não necessitam de internação, mas é preciso manter contato constante com a paciente, ao menos por telefone. Deve-se estar alerta a dispneia e desconforto abdominal e orientar peso e medida da circunferência abdominal diários. A paciente deve ter acesso fácil e rápido ao seu médico sempre que precisar, pois as maiores iatrogenias são decorrentes de atendimentos emergenciais em prontos-socorros por médicos que, por não atuarem na área de reprodução humana, não sabem como lidar com a SHO.

Medidas terapêuticas incluem:

• repouso, pois com os ovários aumentados há maior risco de torção. Não se deve orientar restrição ao leito pelo risco de tromboembolismo;

• sintomáticos (analgésicos e antieméticos), se necessários;

• estimular ingestão líquida, preferencialmente