A Morte Cerebral

O que é uma morte encefálica?

Morte encefálica pode ser definida como a perda completa e irreversível das funções do encéfalo — parte que comanda todas as atividades do organismo.

Sob a perspectiva da legislação, a morte encefálica encontra respaldo na Resolução CFM nº 2173, publicada em novembro de 2017.

A norma exige três pré-requisitos para a constatação de morte encefálica:

1. coma com causa conhecida e irreversível;
2. ausência de hipotermia, hipotensão ou distúrbio metabólico grave;
3. exclusão de intoxicação exógena ou efeito de medicamentos psicotrópicos.

Em outras palavras, o paciente deve estar em coma e não responder a estímulos externos nem ter reflexos, além de apresentar apneia (parar de respirar). Para diagnosticar a morte encefálica, o CFM prevê a adoção de um protocolo específico. Médico avalia o gráfico de EEG impresso em papel junto com o paciente. A Resolução CFM nº 2173 define os critérios do diagnóstico de morte encefálica. O texto afirma que esse diagnóstico deve se basear em critérios precisos, bem estabelecidos, padronizados e que possam ser executados por médicos em todo o Brasil. As diretrizes formam o protocolo de morte encefálica, com previsão de ser executado por dois médicos que não participem das equipes de remoção e de transplante. Os profissionais precisam ter, no mínimo, um ano de experiência no atendimento de pacientes em coma, além de terem realizado dez diagnósticos de morte encefálica. Também precisam ser especializados em medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia, neurologia pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência.

1ª etapa: critérios para abertura, premissas ou pré-teste

Antes de iniciar o protocolo de morte encefálica, o médico confirma se não há fatores que impactam na condição clínica do paciente. Caso tenha alguma situação excludente, o protocolo não é iniciado. Os procedimentos para diagnosticar a morte encefálica só devem ser realizados em indivíduos que estejam em coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente. Além disso, cabe lembrar que o quadro clínico precisa cumprir os seguintes pré-requisitos:

• presença de lesão encefálica de causa conhecida e irreversível;
• ausência de fatores tratáveis que confundiriam o diagnóstico;
• temperatura corporal superior a 35ºC;
• saturação arterial de acordo com critérios estabelecidos na tabela da Resolução CFM nº 2173;
• tratamento e observação no hospital, pelo período mínimo de seis horas;
• em caso de encefalopatia hipóxico-isquêmica, essa observação se estende por um período mínimo de 24 horas.

Para que a morte encefálica seja confirmada, é preciso realizar dois exames clínicos, um teste de apneia e um exame complementar comprobatório. Durante os procedimentos, o paciente fica conectado a aparelhos de ventilação mecânica, que o manterão respirando até a confirmação da morte encefálica.

2ª etapa: nível de consciência (Escala de coma de Glasgow)

A etapa inicial durante o protocolo de morte encefálica é diagnosticar o nível de consciência do paciente. Cumpridos os pré-requisitos, o primeiro teste do protocolo de morte encefálica pode ser iniciado. Esse procedimento tem como objetivo avaliar o nível de consciência do paciente — ou seja, o grau de alerta comportamental que o indivíduo apresenta.

Medi-lo pode ser bastante complexo, pois depende das respostas do paciente e de como são avaliadas. Atualmente, existem escalas criadas para padronizar os diferentes níveis de consciência, e uma das mais aceitas é a escala de coma de Glasgow.

Essa escala permite uma avaliação rápida e de fácil compreensão, sendo amplamente utilizada em casos graves e traumatismos.

A ferramenta considera três testes:

• abertura ocular;
• capacidade verba;
• capacidade motora.

Eles atribuem pontos de acordo com a resposta do paciente. Uma pontuação abaixo de 8 indica estado de coma. Para confirmação de morte encefálica, o score deve ser o mais baixo possível: 3. Isso significa que o paciente está em coma não perceptivo, ou seja, não abre os olhos, não consegue falar e não se movimenta.

3ª etapa: exame clínico neurológico e reflexos

Depois de confirmado o coma não perceptivo, o médico testa os reflexos do tronco encefálico do paciente. São verificados:

• reflexos pupilar (resposta à luz);
• córneo-palpebral (ausência de fechamento das pálpebras ao toque da córnea);
• óculo-cefálico;
• vestíbulo-ocular;
• tosse.

O reflexo óculo-cefálico consiste em girar a cabeça para ambos os lados, mantendo os olhos do paciente abertos, para observar se eles se movimentam dentro da órbita. Já o reflexo vestíbulo-ocular serve para certificar a ausência de movimento dos olhos, irrigando cada ouvido com líquido gelado. Por fim, no teste de tosse, caso não ocorra reação, náusea, sucção, movimentação facial ou deglutição, o paciente vai para o teste de apneia.

4º etapa: teste de apneia

O teste de apneia é uma das etapas durante a realização do protocolo de morte encefálica

É um dos últimos recursos, realizado quando o indivíduo não respondeu aos demais testes.

Esse procedimento serve para verificar se há qualquer movimento respiratório do paciente, que é desconectado do aparelho de ventilação mecânica e recebe estímulo com oxigênio.

Nesse sentido, as atenções serão voltadas para os movimentos de expiração e inspiração voluntária, observando a elevação da caixa torácica, sem ajuda dos equipamentos de ventilação mecânica. Se o paciente permanecer muito tempo sem apresentar esses movimentos, na denominação de apneia, pode-se constatar a morte encefálica.