CONSULTA DE ENFERMAGEM NO PRÉ NATAL E PUERPÉRIO

CONSULTA DE  ENFERMAGEM  NO PRÉ  NATAL E PUERPÉRIO

1. Dados de identificação

UBS:	Equipe ESF:                              Micro – área:
Prontuário:	SIS Pré natal :
Nome:	Data de nascimento
Naturalidade:	Nacionalidade
Raça:	Escolaridade:
Endereço:	Telefones:
Estado civil:	E mail:
Convive  com companheiro   sem filhos      (     ) Convive  com   companheiro e  filhos          (     ) Convive  com familiares                                  (     ) Vive  só                                                               (     )	Trabalha  fora:   (      )  sim     (      ) não Ocupação: ____________________________________ Realiza esforço físico no trabalho    (     )  sim    (     ) não

1. Antecedentes  Familiares e Pessoais

Familiares (      ) DM                            (      ) HAS                         (     ) Gemelaridade   (      ) Má formação                                                     (     ) Cãncer                             (      ) Outros  ________________________________

Pessoais (      ) ITU       (      ) Infertilidade            (     ) Cardiopatia        (     ) DM       (     ) HAS           (      ) má formação                                (      ) DST   (      ) Tromboembolismo                      (      ) pneumopatias                         (      ) Câncer       (      )   violência                                     (      )  Outros_________________________________

1. Avaliação de Riscos

Idade <  16 anos        (      )    sim      (      ) não	Idade >  40 anos        (      )  sim        (      ) não
Altura < 145 cm        (      )  sim         (      ) não	Peso < 45 Kg              (      )  sim         (      ) não
Grande Multípara    (      )  sim          (      ) não	Mais de 3  abortos  espontâneos consecutivos                                     (      )  sim         (      ) não
Natimortos                (      )  sim         (      ) não	Fumo                          (      )  sim         (      ) não
Uso de álcool            (      )  sim         (      ) não	Uso de Drogas          (      )  sim         (      ) não
Diabética	Hipertensa                (      ) sim         (       ) não
Síndrome Hipertensiva na última gestação  (   ) sim  (   ) não
Massa pélvica           (      )  sim         (      ) não	Nefropatia                 (      )  sim         (      ) não
Infecção pelo HIV    (      )  sim         (      ) não	Cardiopatia                (      )  sim         (      ) não
Doença  Mental       (      )  sim         (      ) não
Risco gestacional	(       ) baixo    (     ) intermediário    (         )  alto

1. Dados ginecológicos e Obstétricos

4.1 – Ginecológicos Menarca   _______  anos             /    Duração do ciclo menstrual  _____          /   Regularidade  (    ) sim    (    ) não Início da  atividade sexual _______  anos     /             Nº de parceiros no último  ano (  ) 1   (   ) 2   (   ) 3   (  ) 4 e + Estava usando método anticoncepcional              (   ) não               (   ) sim   Tipo:  (   ) barreira   (    ) hormonal oral     (   ) hormonal   injetável   (   ) DIU     (    ) natural

4.2 -  Obstétricos Nº de gestações   (          )         Nº ectópicas     (          )           Gemelares         (         ) Nº de partos         (          )         Vaginais             (          )         Cesáreos            (         )          Abortamentos     (         ) Nascidos Vivos     (          )         Natimortos       (          )          Filhos  Atuais    (         ) RN com peso < 2500gr   (    ) sim   (    ) não     RN com peso > 4000 gr  (    ) sim   (    ) não Amamentou ?                  (    )  sim               Quanto  tempo?   ________________________       Amamentou ?                  (    ) não                 Motivo  ? _____________________________________________________ Pretende  amamentar:   (    ) sim    (    ) não

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