CURSO DE ENFERMAGEM INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS

CLARETIANO – CENTRO UNIVERSITÁRIO

CURSO DE ENFERMAGEM

INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS

1-ENTREVISTA

1.1 Identificação

Nome:_____________________________________registro:________________idade:_____________

Sexo: (  )F        (  )M        Raça:(  )Branco (  )Amarelo (  )Negro     (  )Outros:_____________________

Quarto:__________ Leito:___________ Profissão:___________________________________________

Estado civil: (  )casado   (  )solteiro   (  )divorciado   (  )viúvo   (  )concubinato

Nº de filhos:_______ Idade:______ Nacionalidade:_____________ Naturalidade:__________________

Procedência:_________________________________________________________________________

Motivo da internação (queixa que levou ao hospital)__________________________________________

Hipótese diagnóstica de internação_______________________________________________________

Antecedentes pessoais:

(  ) cardíaco  (  ) respiratório (  ) neurológico (  ) psiquiátrico  (  ) dermatológico  (  ) endocrinológico     (  ) câncer  Especificar______________(  ) outros ________________(  ) nenhum     (  ) não sabe

Tratamentos anteriores:_________________________________ (  ) não sabe

Antecedentes familiares (Pais, avós, tios e irmãos):

(  ) cardíaco  (  ) respiratório (  ) neurológico (  ) psiquiátrico  (  ) dermatológico  (  ) endocrinológico (  ) câncer  (  ) outros ____________________   (  ) nenhum     (  ) não sabe

2- NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS

2.1 NECESSIDADE DE OXIGENAÇÃO

A. Inspeção
A.1) Condições de oxigenação:
(  ) ar ambiente
(  )entubado
(  ) traqueostomizado
(  ) oxigenoterapia    →      (  ) cateter de O2: ___ l/min.
(  ) mascara facial
(  ) cânula orotraqueal
(  ) cânula nasotraqueal
(  ) traqueostomia
(  ) ventilação mecânica
Tosse: (  ) não (  ) sim. Característica:__________ Presença de secreção: (  ) não (  ) sim. Característica _________________________
A.2) Inspeção Estática	C) Percussão Pulmonar
Forma do tórax     (   ) normal   chato(   )  (  ) tonel (  ) cifótico (  ) cifoescoliótico   (  ) escoliótico (  ) quilha (peito de pombo)    (  ) funil (  ) outros________________	Tórax anterior: (SCP) som claro pulmonar (SSM) submaciço (M) maciço Especificar som e local______________________
Tiragem intercostal (   ) Sim   (   ) Não	Tórax posterior: (SCP) som claro pulmonar (SSM) submaciço (M) maciço Especificar som e local______________________
Batimento de asa nasal (   ) Sim   (   ) Não	D) Ausculta
Uso de musculatura acessória (   ) Sim   (   ) Não  Especificar_______________	Tórax anterior Tipos: (T) Traqueal ou Brônquico (BV) Bronco vesicular  ( V) vesicular  (RA) ruídos adventícios Especificar som e local_____________________ Tórax posterior (BV) Bronco vesicular  (V) Vesicular Especificar som e local_____________________
A.3) Inspeção Dinâmica
Padrão respiratório  Tipo de respiração: (    ) torácica (    ) toracoabdominal  (     ) abdominal FR ____mpm        Denominar:___________ Ritmo: (  ) regular  (  ) irregular Amplitude: (  ) normal (  ) superficial (  ) profunda
B) Palpação (tórax anterior e posterior	E) Exames
Frêmito: vocal: (  ) presente  (  ) ausente                                       brônquico: (  ) presente (  ) ausente
Expansibilidade: (  ) simétrica (  ) assimétrica

2.2. NECESSIDADE DE CIRCULAÇÃO

A) Inspeção Estática e Dinâmica: Presença de Soro (  ) sim  (  ) não Composição______________________________ Ictus cordis visível: (  ) sim (  ) não Abaulamentos visíveis: (  ) sim (  ) não	E) Condições Circulatórias: Inspeção e Palpação Perfusão Periférica: (  ) preservada  (  ) alterada  Especificar local e tempo____________________ Coloração da extremidade: (  ) pálida (  ) rósea (  ) cianótica Presença de edemas: (   ) sim (  )  não. Local_____ Consistência: (  ) depressível  (  ) duro Volume/Grau_______________/++++.
B) Palpação: Ictus cordis palpável (  ) sim (  ) não. Especificar local e decúbito _________ Pulsos periféricos: frequência ____bpm  Denominar: Simetria: (  ) sim (  ) não. Especificar Ritmo: (  ) regular (  ) irregular Amplitude: (  ) forte (cheio) (  ) fraco (fino) Pressão arterial:_________________mmHg )  ) MSD (  ) MSE (  ) MID (  ) MIE Posição _____________	F) Palpação Ganglionar Infartamento (  ) sim (  )  não Localização (  ) cervical  (  ) axilar  (  ) inguinal     (  ) sub-mandibular  (  ) outros ______________ Tamanho: ______________________________ Consistência: ____________________________ Mobilidade: _____________________________ Sensibilidade: ____________________________ Alterações de pele:____________________
C) Percussão (   ) SSM   Alteração Especificar______________	G) Exames
D) Ausculta FC: ___________bpm   (Especificar ritmo______) Classificar: ( 1 ) normofonético ( 2 ) hipofonético  ( 3 ) hiperfonético (  ) Foco Aórtico   (  )  Foco Pulmonar (  ) Foco Mitral     (  ) Foco Tricúspede

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