Modelo de Relatório do Processo de Cuidar

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Nome: Isabela Pereira de Lacerda

Matrícula: 1527713-5

Turma: D2

HITÓRICO DE ENFERMAGEM – dados subjetivos (EXEMPLO – dados fictícios)

Foi realizado no dia dezoito de fevereiro de 2016 uma entrevista, a fim de coletar dados para o histórico de enfermagem do paciente L.A.L., admitido no dia 15 de fevereiro, no Hospital Universitário de Brasília (HUB), na unidade de Clínica Cirúrgica 3° andar, na ala B, na enfermaria 1106, no leito 3; com o número de registro do prontuário 0436420-A. O motivo da internação foi por dores intensas nas costas direcionando-se para a barriga, para a realização de uma ultra-sonografia e radriografia dos rins. A paciente L.A.L. do sexo feminino, cor branca, com 14 anos (data de nascimento: 13/09/2001) residente na cidade de Arniqueiras, na chácara 6, conjunto 6, lote 35. L.A.L. Encontra-se com grau de escolaridade ginasial na 8ª série, de religião católica, praticante. A paciente estava nervosa, pois aparentava sintomas de cálculo renal. Em relação à sua higiene corporal, no hospital durante o período de internação, era de 2 a 3 vezes ao dia por ela mesma; sua higiene oral era realizada por ela mesma também, após cada refeição. A paciente não fazia tratamento dentário, e sim o fazia apenas quando necessitava ou possuía condições financeiras para fazê-lo. L.A.L. estava consciente quanto à importância de 2 a 3 litros de água que deveria executar no período de internação e pós-internação. Como atividade física, frequentava academia  de segunda a sexta; não ingere bebida alcoólica, não fuma e não utiliza nenhuma outra droga em seu domicílio. L.A.L. referiu ainda ter tido sarampo durante a infância, já havia sido hospitalizada, está com as imunizações incompletas e tem alergia ao pelo de cachorro. Durante a internação fez uso de analgésicos para dor. Quanto aos antecedentes familiares sua mãe e seu pai são vivos e não possuem nenhuma doença. Quanto à frequência de eliminações intestinais, relatou ser uma vez ao dia, com fezes de aspecto consistente, marrom-amareladas, de odor característico; a frequência de eliminações urinárias: de três a quatro vezes ao dia, durante a internação queixou-se da dificuldade em urinar, pois sentia dor ao praticar o ato; quanto aos seus hábitos de nutrição e hidratação em nada foram alterados, exceto no dia anterior aos exames, o qual teve que permanecer em jejum. L.A.L referiu possuir o hábito de repousar uma vez durante o dia, e  o de não usar medicações para dormir à noite, sendo necessárias 6 horas de sono por noite. Quanto a sua saúde sexual, não está ativa por ser virgem. Nenhuma outra queixa foi relatada pela paciente.

EXAME FÍSICO – dados objetivos (EXEMPLO)

- Somatometria e SSVV

Foram verificados peso sendo 45,0 Kg e 1,62 m de altura, tendo portanto IMC = 20,14. Os SSVV verificados foram : T axilar=36,2 °C; Pradial 63 bat/min, regular e cheio; FR: 17 mov./min. com movimentos regulares, abdominais, eupneico; para a medida da PA foi utilizado um manguito de 12 cm em uma CB de 24 cm no MSD, verificada duas vezes, sendo a média da PAS=110 mmHg e a PAD=70mmHg. Sem queixas álgicas.

- Exame físico

Quanto ao exame físico do estado mental e neurológico paciente encontrava-se vigil, orientado em tempo e espaço, comunicativo, com resultado do MEM com 24 pontos para 6 anos de escolaridade. Alteração de força muscular somente em MID diminuída e no MIE não foi testado devido ser o local da cirurgia. Equilíbrio não testado e coordenação motora de MMSS preservada; testes para sensibilidade e reflexos preservados. Sem alterações na avaliação dos nervos cranianos. Quanto ao exame da pele estava em toda extensão corporal íntegra, com textura macia, lisa, de elasticidade normal, normocorado, tanto a epiderme quanto as mucosas conjuntivas e oral. Apresentava algumas cicatrizes nos antebraços E e D com cerca de 7cm de comprimento cada, no calcâneo D presença de feridas ressecas do tipo bolha. Em regiões do 1° artelho e dorso do pé D apresentava sinais característicos de micose caracterizada por pontos brancos e pele descamativa. Em região rotuliana E e anterior-externa da perna E presença de edema (+++/4+) e hiperemia, além da presença de curativo do dreno. As unhas dos MMSS e MMII encontravam-se transparentes, lisas com boa higiene e aparadas adequadamente; apresentava distribuição normal de pêlos por todo o corpo. Quanto ao exame da cabeça e pescoço: couro cabeludo íntegro, com distribuição uniforme de cabelos, porém com inicio de perdas padrão em região frontal e temporal da cabeça. Movimentos faciais simétricos, pupilas isocóricas, fotorreagentes. Região nasal simétrica, sem nenhuma lesão ou obstrução. Boca com região labial normocorada, língua com saburra e dentição completa. Acuidade auditiva e visual preservadas. Pescoço simétrico com movimentação preservada, sendo invisível a rede venosa, ausência de nódulos na região cervical. Ao exame do tórax anterior: presença de “sardas” em toda região superior do tórax, movimentos respiratórios abdominais; ictus cordis não visível, pulso apical fraco, rítmico 55 bat./min. À ausculta cardíaca, bulhas B1 e B2 audíveis hipofonéticas em focos aórtico, pulmonar, mitral e bicúspide. Presença de ruídos pulmonares adventícios audíveis em regiões da linha medioesternal e entre linhas axilar média e anterior, do tipo estertores grosseiros e sibilos finos no lado E. Ao exame do tórax posterior: presença de hematoma em regiões costo-ilíaca D e E, e lombar; boa difusão vibratória, através da avaliação do frêmito tátil; em ambos os lados; à percussão sons claro-pulmonar do lado D e E em toda extensão pulmonar, na ausculta pulmonar, presença de estertores difusos, em bases pulmonares superior e média à D, sons diminuídos em lado E. Ao exame do abdôme, apresenta-se semi-globoso, com estrias nas regiões do flanco e fossa iliaca D, de cor branca. À ausculta, presença de ruídos hidroaéreos (RHA) em todas as regiões exceto em região do flanco E. Artéria aórtica, não audível. À percussão, demarcação do fígado com 8cm de altura na linha hemiclavicular D; e palpável, ultrapassando o rebordo costal D em 1cm. Som timpânico em todas regiões do abdôme, exceto em flanco E, com som submaciço. Presença de nodulações, à palpação profunda, em regiões do flanco E e hipocôndrio E, variando entre 1,5cm à 2,0cm de diâmetro. Quanto à genitália, ausência de pêlos, secreções e lesões. Região anal íntegra sem alterações.

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