O Âmbito domiciliar do cliente e foi realizado no mesmo exame físico geral e abordagem da historia clinica

• INTRODUÇÃO

O trabalho de consulta de enfermagem foi feito no âmbito domiciliar do cliente e foi realizado no mesmo exame físico geral e abordagem da historia clinica, assunto pertence a matéria consulta de enfermagem  e auxilia a aprendizado do acadêmico.

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• Instrumentos de coletas de dados

Ocorreu no domicilio do cliente I.F. L que tem diagnostico medico hipertensão arterial há cinco anos, teve pai hipertenso e mãe cardiopata, foi tabagista, mas atualmente é etilista faz uso de bebidas alcóolicas duas vezes semanais habito de vida normal com lazer, atividade preocupa-se com as doenças prepotentes da hipertensão.

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• HISTORICO DO CLIENTE

       A paciente I.F. L, 56 anos, é Anápolis-GO, é parda, evangélica, do sexo feminino é viúva e tem um filho. Possui o 4° ano incompleto, e é do lar.

• HISTORIA DA MOLESTIA ATUAL

       A hipertensão arterial ou pressão arterial é uma doença caracterizada pela elevação dos níveis tensionais no sangue, a hipertensão pode acontecer quando nossas artérias sofrem algum tipo de resistência, perdendo a capacidade de contrair e dilatar, ou então quando o volume se torna muito alto, exigindo uma velocidade maior para circular.

• REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

Cliente é calmo e alegre faz atividades físicas três vezes na semana, têm boa higiene, seu sono e de 10 horas por noite, com bom funcionamento intestinal e urinário normais,espenico , faz  cinco refeição por dia, gosta de cozinhar e assistir filmes .foi tabagista por 5 anos, faz uso de bebidas alcóolicas duas vezes na semana .

• QUEIXA PRINCIPAL

    Sua queixa principal é hipertensão a mais o menos cinco anos, sente cefaleia aguda e astenia faz acompanhamento na estratégia saúde da família na região aonde mora. Seu pai era hipertenso e sua mae cardiopata .

• EXAME FISICO

Paciente em bom estado geral,consciente e orientado,eupnéico, acianótico, anictérico e afebril,fácies incaracterística, postura indiferente, marcha normal, biotipo normolíneo, mucosas normocoradas e úmidas, pele de turgor e elasticidade conservados, coloração, textura, temperatura e umidade cutâneas normais,ausência de lesões de pele, pêlos em quantidade e distribuição compatíveis com idade e sexo; unhas de forma, brilho, cor, superfície e coloração normais, ausência de edema subcutâneo, linfonodos superficiais não palpáveis,musculatura normotrófica,ausência de deformidades osteoarticulares,linfonodos superficiais não palpáveis,extremidades com coloração, temperatura e perfusão preservadas, com  dilatações de veias superficiais.

• COONG

 Exame das estruturas externas do olho hipermiado, ouvido externo sem evidência de lesões ou secreção local, nariz sem deformidades ou secreções, ausência de dor à palpação dos seios da face. Lábios sem alterações, mucosa oral, orofaringe, língua e gengivas sem lesões, dentes em bom estado de conservação.

• TORAX

simétrico, sem presença de abaulamentos, depressões, cicatriz, pelos, movimentos respiratórios simétricos, boa expansibilidade.

• SISTEMA RESPIRATORIO

Inspeção: tórax de conformação normal, sem abaulamentos e retrações,ausência de circulação colateral e cicatrizes,tipo respiratório tóraco-abdominal;ritmo regular ,ausência de tiragens, expansibilidade torácica conservada, Palpação: ausência de pontos dolorosos no tórax, sem frêmitos anormais , expansibilidade conservada bilateralmente em projeção de ápices e bases, frêmito toracovocal normal e simétrico.

Palpação: ausência de pontos dolorosos no tórax; sem frêmitos anormais, expansibilidade conservada bilateralmente em projeção de ápices e bases, frêmito toracovocal.

Ausculta: murmúrio vesicular presente e simétrico, ausência de ruídos adventícios.

• SISTEMA CARDIOVASCULAR

Inspeção: Ausência de turgência jugular e batimentos arteriais anormais na região cervical; ausência de abaulamentos ou retrações precordiais,íctus cordis visível.
Palpação: precórdio sem frêmitos ou bulhas palpáveis, ictus cordis palpável registrar - quinto espaço intercostal esquerdo, linha hemiclavicular,.

Ausculta: ritmo cardíaco regular (em 2 tempos), bulhas normofonéticas, ausência de sopros,FC=60bpm.

• ABDOME

Inspeção: abdome plano e simétrico; ausência de cicatrizes, circulação colateral, pulsações normais e movimentos peristáticos visíveis;
Ausculta: ruídos hidroaéreos presentes e normoativos; ausência de sopro abdominais.
Palpação: abdome flácido e indolor à palpação superficial e profunda; ausência de tumorações de parede abdominal; ausência de tumorações intra-abdominais, fígado e baço não palpáveis, sinais de Murphy e Blumberg negativos.
Percussão: timpanismo abdominal difusamente distribuído, espaço de Traube timpânico, sinal de piparote e maciez móvel ausentes .